低靜息心率與≥65歲心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系研究

陳各才，楊向軍，阮中寶，朱莉

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常類型之一，血栓栓塞是AF的主要危險因素；導(dǎo)管消融術(shù)是臨床治療AF的主要手段，但術(shù)后仍存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險［1-4］。研究表明，低靜息心率（resting heart rate，RHR）是AF的獨立危險因素，但其具體機制尚不清楚［5］，可能與竇房結(jié)功能障礙、迷走神經(jīng)張力升高等有關(guān)［6］；導(dǎo)管消融術(shù)雖可有效降低老年AF患者迷走神經(jīng)張力、加快心率，但由于老年AF患者常存在竇房結(jié)功能障礙且導(dǎo)管消融術(shù)后依然存在，因此其低RHR發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較高［7］。本研究旨在探討低RHR與≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2017年10月泰州市人民醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的≥65歲并行左心房環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融術(shù)的AF患者82例，其中男44例，女38例；平均年齡（68.7±4.3）歲。根據(jù)術(shù)前RHR將所有患者分為A組（＜50次/min，n=11）、B組（50～59次/min，n=17）、C組（≥60次 /min，n=54）；根據(jù)術(shù)后3個月AF復(fù)發(fā)情況將所有患者分為復(fù)發(fā)組（n=25）和非復(fù)發(fā)組（n=57）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)2種以上藥物治療無效的AF（難治性AF）；（2）經(jīng)食管超聲心動圖檢查診斷為陣發(fā)性AF并排除左心房血栓；（3）無出血傾向、手術(shù)禁忌證；（4）無導(dǎo)管消融術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進癥者；（2）伴有肝、腎功能不全或其他系統(tǒng)疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）伴有精神異常者。本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖/24 h動態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖、胸部X線、經(jīng)食管超聲心動圖檢查以確定左心房是否存在血栓，CT掃描以確定左心房和肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。采用三維標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO或Ensite Velocity）重建左心房和肺靜脈模型，將射頻消融導(dǎo)管送至每個肺靜脈口，消融部位為肺靜脈開口外0.5～1.0 cm，設(shè)定功率30～35 W，溫度43 ℃，肝素鹽水17 ml/min。雙側(cè)肺靜脈消融結(jié)束后將電極導(dǎo)管置于靜脈口內(nèi)5 mm處，標(biāo)測殘存肺靜脈電位，完全肺靜脈電隔離為消融終點。對于術(shù)前、術(shù)中典型右房室瓣峽部依賴型心房撲動患者則在連接下腔靜脈口和右房室瓣環(huán)之間的峽部進行線性消融，直至出現(xiàn)雙向傳導(dǎo)阻滯?；颊咝g(shù)后持續(xù)口服抗心律失常藥物3個月，若AF無復(fù)發(fā)則停藥。術(shù)后3、6、12個月均對患者進行電話隨訪或門診隨訪，必要時對患者進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖/24 h動態(tài)心電圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較A、B、C組患者一般資料〔包括性別、年齡、AF病程、CHADS2評分、合并癥（包括高血壓、糖尿病、心力衰竭）、器質(zhì)性心臟病發(fā)生情況〕、左心房直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率，并比較A、B、C組導(dǎo)管消融術(shù)前及術(shù)后3個月RHR；比較復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者一般資料、左心房直徑、LVEF、隨訪1年RHR。左心房直徑、LVEF的檢測采用心臟彩超，RHR的檢測采用心電圖。AF復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：術(shù)后3個月及停用抗心律失常藥物后經(jīng)心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查證實存在持續(xù)時間＞30 s的快速性房性心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B、C組患者一般資料、左心房直徑、LVEF及術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率比較 A、B、C組患者年齡、AF病程、左心房直徑及術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計

學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C組患者性別，CHADS2評分，高血壓、糖尿病、心力衰竭及器質(zhì)性心臟病發(fā)生率，LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 A、B、C組患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)前及術(shù)后3個月RHR A組患者術(shù)前RHR為（46±3）次/min，術(shù)后3個月為（48±3）次/min；A組患者術(shù)前及術(shù)后3個月RHR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.567，P=0.134）。B組患者術(shù)前RHR為（56±2）次/min，術(shù)后3個月為（66±5）次/min；B組患者術(shù)后3個月RHR高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.656，P＜0.01）。C組患者術(shù)前RHR為（69±5）次/min，術(shù)后3個月為（82±7）次/min；C組患者術(shù)后3個月RHR高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.105，P＜0.01）。

2.3 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者一般資料、左心房直徑、LVEF及隨訪1年RHR比較 本組患者導(dǎo)管消融術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率為30.5%（25/82）。復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者性別，年齡，AF病程及高血壓、糖尿病、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病發(fā)生率，LVEF，隨訪1年RHR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組患者CHADS2評分高于非復(fù)發(fā)組，左心房直徑長于非復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 A、B、C組患者一般資料、左心室直徑、LVEF及術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率比較Table 1 Comparison of general information，LAD，LVEF and recurrence rate 3 months after catheter ablation in A group，B group and C group

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者一般資料、左心房直徑、LVEF及隨訪1年RHR比較Table 2 Comparison of general information，LAD，LVEF and RHR 1 year after follow-up between recurrence group and non-recurrence group

2.4 多因素分析 以AF復(fù)發(fā)為因變量（賦值：否=0，是 =1），以術(shù)前 RHR（賦值：＜50次 /min=1，50～59次 /min=2，≥ 60次 /min=3）、表 2中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左心房直徑、術(shù)前RHR＜50次/min是≥65歲老年AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05，見表3）。

表3 ≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of recurrence of atrial fibrillation in postoperative patients（≥ 65 years old）treated by catheter ablation

3 討論

AF是臨床上常見的心律失常類型之一，近年來其患病率呈現(xiàn)升高趨勢［9］。有研究表明，低RHR可增加AF復(fù)發(fā)風(fēng)險［10］，但具體機制尚未明確。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組患者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率間存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示術(shù)前RHR可能與≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)；A組患者術(shù)前及術(shù)后3個月RHR間無統(tǒng)計學(xué)差異，而B組、C組患者術(shù)后3個月RHR均高于術(shù)前，進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前RHR＜50次/min是≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，表明低RHR可升高≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，分析其可能機制如下：RHR＜50次/min提示患者可能存在竇房結(jié)功能障礙、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)管消融術(shù)雖能有效改善心率，但并不能完全消除期前收縮、有效不應(yīng)期延長等潛在AF 風(fēng)險因素［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率為30.5%（25/82），且復(fù)發(fā)組患者左心房直徑長于非復(fù)發(fā)組，進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，左心房直徑是≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果一致［13-14］。左心房直徑是反映左心房體積的常用指標(biāo)，左心房壓升高可導(dǎo)致左心房直徑及左心房體積增大，繼而造成左心功能不全，導(dǎo)致AF復(fù)發(fā)風(fēng)險升高。本研究結(jié)果還顯示，復(fù)發(fā)組患者CHADS2評分高于非復(fù)發(fā)組，但多因素Logistic回歸分析未能證實CHADS2評分是≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，分析其原因可能與本研究樣本量較小、隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述，≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而術(shù)前RHR＜50次/min是≥65歲AF患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，臨床上應(yīng)采取針對性措施控制RHR以降低患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究尚存在一些不足：（1）未對低RHR患者竇房結(jié)功能恢復(fù)情況、傳導(dǎo)時間等指標(biāo)進行測量，存在一定混雜偏倚；（2）心率變異不能用于評估竇房結(jié)功能障礙患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，而自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不足可能與AF復(fù)發(fā)有關(guān)［15-16］，目前尚無法確定心率變異與竇房結(jié)功能障礙間的關(guān)系；（3）AF復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)之一是臨床癥狀，但部分患者并無明顯臨床癥狀，有可能導(dǎo)致本研究中AF復(fù)發(fā)率被低估。