基層醫療衛生機構內部控制存在的問題及對策研究

余 瑛

(石泉縣衛生和計劃生育局，陜西 安康 725200)

1 基層醫療衛生機構內部控制的重要性

1.1 內部控制有助于財務規范及風險的防范

對一個單位而言，建立起完善而有效的內部控制制度，并行之有效地執行下去，必然會提高工作效率，促進醫療業務的發展，堵塞管理漏洞，減少資產損失。而目前的基層醫療機構的內部控制還不完善，影響了財務信息的可靠性、資產的安全性。只有建立健全內部控制制度，從上到下嚴格執行，才能使基層醫療機構更加穩健持續地發展下去。

1.2 內部控制有助于衛生院加強支出管理

支出管理是衛生院管理的難點與重點，建立內部控制制度，制定控制標準，有助于對各項收入費用進行測算。如對醫療耗材的測算，測算近年來各類醫療耗材占化驗收入的比例后制定出各類耗材占醫療收入的比例標準，使其達到控制的目的，減少人為浪費。

2 基層醫療衛生機構內部控制存在的問題

基層醫療衛生機構在我縣目前實行的是會計集中核算，會計集中核算下雖然能夠保證各基層醫療機構會計科目和記賬方法的統一性、規范性，但專業的會計人員從衛生院的管理中心剝離開，只行使單純的記賬職能卻不能直接地參與到衛生院的管理中，不能在經營活動中行使監管、控制、經濟事項追蹤等職能。使基層醫療機構的內部控制中的財務控制流于形式，不能落到實處。基層醫療機構內部控制目前還存在以下幾個方面的問題:

2.1 在采集、整理和傳遞過程中無法確保會計信息的真實性和有效性

在會計集中核算下基層醫療機構的報賬員承擔了傳遞財務信息和財務數據的橋梁。由于目前大多數報賬員并非專業的會計人員，而是由衛生院的醫護人員或者后勤人員兼任，不具備專業的財務管理知識，這樣在會計信息的采集和整理以及傳遞過程中就無法確保其真實性和有效性，勢必會影響財務報告的真實性、準確性，不能為決策者提供更為真實的財務數據。

2.2 對資產的管理、控制落實不到位，無法保證資產的安全性

內部控制的內容其中就包括對實物資產的控制，對于基層衛生院來說存貨和固定資產在資產中所占比重最大，因此對資產的控制在內部控制中處于重中之重。在調查中發現，會計人員只能按照衛生院提供的原始單據做賬，衛生院的原始單據的復核沒有會計人員的現場確認，對于一些資產的實際狀況及領用消耗無法監管到位。如固定資產的現實使用狀況及實際使用中的管理，固定資產的報廢，沒有建立專人管理和嚴格的審批制度。耗材、低值易耗品、衛生材料沒有按照實際領用情況建立出入庫明細賬，按照當月實際購入發票金額結轉成本。無法反映當月實際的成本及真實的庫存物資狀況。

2.3 在經營活動中缺乏對風險的控制

基層醫療機構承擔著公共衛生和基本醫療的重要職責，隨著國家對醫療衛生事業越來越重視，國家對基層醫療衛生機構的財政投入越來越多。而基層醫療機構在資金的使用過程中沒有進行有效預算和論證。在購置設備、基礎建設、大型維修、大額采購中存在隨意性、盲目性，無預算安排和資金使用計劃，沒有工程立項可行性調查分析。對醫用耗材、低值易耗品及辦公設施無計劃采購，領用沒有按照消耗數量核算，存在嚴重的浪費現象。

2.4 對資金的使用效果缺乏有效的控制和監督

有效的監督是保證資金安全的重要手段，監督也是對風險的提前預警和防范。基層醫療機構要建立健全內部控制制度，離不開對經濟事項的事前、事中、事后監督。隨著中央八項規定對“三公”經費報銷的規范化、透明化，加強了對招待費、會議費、職工福利費等的支出規范，但一些基層醫療機構仍存在著從工程建設、房屋維修費用和一些低值易耗品采購中在處理不合規費用的情況。

3 完善基層醫療衛生機構內部控制的對策

3.1 加強對基層醫療機構相關人員的財務培訓

基層醫療機構報賬員由于大多是醫護人員兼任，不具備專業的財務知識，但是他們卻承擔著收集整理報送財務資料和原始憑證的重要工作，必須加強對報賬員的財務知識培訓。而單位責任人是內控機構中的第一責任人，只有加強對單位責任人的財務知識以及內控相關制度的培訓，才能從源頭上加強基層醫療機構對內部控制的重視。可以將培訓制度納入平時的工作計劃中，定期由衛計局、核算中心的專業會計人員對各基層醫療機構涉及收費、出入庫、報賬及資產管理的相關人員及院委會成員進行財務知識及內部控制制度培訓。對各衛生院的提供的財務數據由衛計局牽頭不定期去衛生院進行抽查，從而確保財務數據的真實性、可靠性。

3.2 建立內部控制制度，以確保資產的安全性

3.2.1 對貨幣資金的控制

建立貨幣資金管理職責，不相容崗位相互分離。衛生院當天的業務收入必須按照要求存入銀行，不能坐收坐支。費用報銷必須實行三加一簽字。差旅費、招待費等實行公務卡結算。超過1000 元以上費用報銷必須以轉賬或電匯方式結算，不以現金結算，每月跟銀行賬一一進行核對，確保貨幣資金安全。

3.2.2 對資產的控制

固定資產實行定期盤點，不定期抽查。資產卡片錄入填寫完整，必須列明使用人、存放地點，使用人為第一責任人，明確責任，防止人為損毀。資產管理系統的資產存量必須定期和核算中心會計對賬，以確保賬賬相符、賬實相符。固定資產報廢實行嚴格的審批制度，固定資產報廢需辦理相關的審批手續后進行賬務處理。可以將批量需報廢固定資產定期由中心會計和衛計局財務人員到各衛生院進行監督報廢，從而防范固定資產在處置過程中的損失和舞弊。庫存物資必須建立領用臺賬。衛生院庫存物資主要包括藥品、低值易耗品、衛生材料等。低值易耗品、衛生材料必須根據臺賬按照當月實際領用情況做支出。

3.2.3 完善內部控制制度

各基層衛生院要建立“三重一大”議事規則，重大經濟事項集體討論，并報主管局審核批準，重大支出建立臺賬以便備查; 采購支出達到采購控制金額的要制定政府采購控制制度，使其依照政府采購相關規定辦理政府采購備案手續，并按照備案批示的流程進行采購。

3.3 完善基層衛生院財務預算制度

將全面預算納入基層醫療衛生機構年度考核目標，每年年末根據本單位實際情況準確編制下年度預算。在預算編制時，根據下年度工作安排及近年度的收支為參考編制。在日常的會計工作中可定期將預算執行情況和科室的支出進行對比以便對預算執行情況進行分析，保證預算的執行力。基層醫療衛生機構的收入包括財政補助收入、醫療收入、上級補助收入等。在預算編制時需以收定支，對于財政及上級撥入的專項經費對其控制的目的不能納入基層醫療機構的日常公用經費開支預算中，也不得用于職工福利及績效工資預算。對于大型的修建不僅要有年初的預算，還要有工程立項的可行性分析，工程預算、決算、及工程驗收單等。對于耗材及衛生材料應根據單位醫療收入及上年度消耗情況編制年初預算，嚴格控制醫療支出。

3.4 完善內部監督機制，對風險進行評價監督控制

對于基層醫療衛生機構來說，除了不斷加強財務管理，完善財務制度，自覺接受外部監督機構如審計局、紀委的監督外，開展內部審計是保證和檢驗內控制度實施效率的重要手段。

目前，大多數基層醫療衛生機構沒有專業的財務人員，沒有條件在本單位成立內部審計機構。可以從以下兩個方式開展內部審計工作: 一方面，有條件的單位可以聘請專業的審計機構進行審計。另一方面，可以以衛計局為主，抽調各醫療單位具有專業會計知識的中高級會計職稱的財務人員成立本系統內部審計小組，每年對本系統各醫療單位進行全面內部審計，達到風險控制的目的。

全面內部審計重點要涵蓋以下幾個方面: ①重大公衛、基本公衛、健康扶貧等專項經費審計; ②八項規定“三公”經費執行情況審計; ③預算決算執行情況審計; ④政府采購執行情況審計; ⑤重大經濟事項執行情況審計等。通過有效的內部審計，對內部控制的過程加以監督，加以修正，做好風險的預警和防范。

總之，建立健全基層醫療衛生機構內部控制制度是一個長期艱巨的過程，只有從思想上加以重視，在工作中不斷發展和完善，制定一套行之有效的內部控制制度，才能使基層醫療衛生機構更加持續穩定地發展。