164例氣管支氣管結核臨床病理特征及病原學檢測結果分析

楊莉 楊宗成 仵倩紅 王景民 段文 劉麗

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的肺結核。由于TBTB患者臨床表現缺乏特異性，影像學檢查具有一定局限性，診斷時需要綜合臨床表現、影像學改變、支氣管鏡檢及病理檢查才能獲得準確的結果。近年來，隨著支氣管鏡技術的發展和對結核病認識的提高，臨床上TBTB患者的診斷呈上升趨勢，特別是在年輕患者或女性患者，因此，重視對TBTB的綜合診治尤為必要[1]。筆者回顧分析164例TBTB患者的臨床及CT圖像資料、支氣管鏡下分型和組織病理特征，并比較不同病原學檢測方法的陽性率，以進一步提高對TBTB的認識和診斷水平。

對象和方法

1.研究對象：選取2017年1—12月陜西省結核病防治院收治的164例TBTB患者作為研究對象，其中，女95例(57.93%)，男69例(42.07%)；年齡范圍18～73歲，其中20～45歲者占57.32%(94/164)。所有患者均行支氣管鏡檢查并取活檢標本行病理檢查，組織抗酸染色和痰抗酸染色；其中85例患者同時還進行了肺泡灌洗液MTB培養和GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)檢測。收集研究對象一般信息，查閱CT圖像資料；查詢患者病理學檢查、痰檢、MTB培養及GeneXpert檢測結果。

2.納入標準：TBTB的診斷參照文獻[2-4]，以臨床最后診斷為標準，即臨床綜合指標符合結核且經鑒別診斷排除其他肺部疾病后，滿足下列(1)和(2)，或者(1)和(3)者。(1)支氣管鏡檢查直接觀察氣管和支氣管病變，根據鏡下有無TBTB出現的黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管壁軟化、支氣管淋巴結瘺等現象。(2)符合結核病理診斷Ⅰ類或Ⅱ類診斷標準。(3)氣管、支氣管分泌物病原學檢查，涂片顯微鏡檢查陽性；或分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群；或結核分枝桿菌核酸檢測陽性。

3.支氣管鏡檢查：應用Olympus BF-ET260型電子支氣管鏡及配套設備行支氣管鏡檢查，根據鏡下表現分為6種類型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型[4]。

4.組織病理學檢查：支氣管黏膜活檢標本經4%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，行常規HE染色，顯微鏡下行組織學檢查，觀察有無結核滲出、增生或變質性改變，依據文獻[3]選擇滿足Ⅰ類或Ⅱ類診斷標準的患者。Ⅰ類診斷標準即病變組織及細胞病理變化符合結核病病理變化特征，且具有結核病原學證據；Ⅱ類診斷標準即病變組織及細胞病理變化具備結核病理變化特征，但沒有明確結核病原學證據，作提示性診斷。

5.抗酸染色：采用改良抗酸染色方法，即石蠟切片放入兩缸汽油松節油混合液(1∶1)脫蠟各10 min，石炭酸復紅堿性品紅初染20～30 min，充分水洗，20%硫酸分化液褪色10～20 min，流水沖洗3～5 min，美藍染液復染3～5 s，快速流水沖洗，烘干透明封固，鏡檢。

6.MTB培養與GeneXpert檢測：MTB培養使用美國BACTEC MGIT 960培養系統及其配套的BBL MGIT 960 7 ml培養管。GeneXpert核酸擴增檢測方法按操作手冊進行。

7.統計學處理：采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。對TBTB的臨床特征、CT表現、支氣管鏡表現進行描述性分析。采用χ2檢驗比較不同病原學檢測方法的檢測陽性率，以P<0.01為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床及CT掃描表現特征：164例研究對象中咳嗽153例(93.29%)，發熱108例(65.85%)，干咳無痰42例(25.61%)，呼吸困難30例(18.29%)；胸部不適15例(9.15%)，痰中帶血或咯血9例(5.49%)，聲音嘶啞7例(4.27%)，局限性喘鳴5例(3.05%)。病變部位以右側為主109例(66.46%)，其中右主支氣管處12例，右上葉支氣管處53例，右下葉支氣管處37例，右中葉支氣管處7例；左側55例(33.54%)，其中左主支氣管處5例，左上葉支氣管處35例，左下葉支氣管處15例。CT掃描表現為管腔不規則狹窄92例(56.10%)，管壁不規則增厚45例(27.44%)，肺門或近肺門軟組織腫塊影27例(16.46%)，其中23例(14.02%)并發肺不張。

2.支氣管鏡表現： 164例研究對象中Ⅰ型(炎癥浸潤型)69例(42.07%)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)46例(28.05%)、Ⅲ型(肉芽增殖型)29例(17.68%)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)13例(7.93%)、Ⅴ型(管壁軟化型)1例(0.61%)、Ⅵ型(淋巴結瘺型)6例(3.66%)。

3.組織病理學檢查：164例研究對象氣管支氣管黏膜組織的組織學改變多樣，主要改變有結核病的滲出、增生和壞死性改變，僅部分患者可見特征性結核結節形成。依據病變特點分類：滲出性病變46例(28.05%)、增生性病變32例(19.51%)、壞死性病變36例(21.95%)、復合性病變50例(30.49%)。

4.病原學檢測：164例研究對象中，組織抗酸染色陽性61例(37.20%)。抗酸染色陽性菌呈紅染的兩端鈍圓稍彎曲的桿狀，背景及細胞核呈藍色，長1～4 μm，寬0.3～0.6 μm，菌體與組織在同一平面，沒有折光性，排列方式呈單條散在、成堆、成束、串珠狀等。痰檢抗酸染色陽性68例(41.46%)。85例同時進行了組織和痰抗酸染色、肺泡灌洗液行GeneXpert檢測和MTB培養，其中抗酸染色陽性率為37.65%(32/85)，GeneXpert檢測陽性率為51.76%(44/85)，MTB培養陽性率為20.00%(17/85)。不同檢測方法單獨及組合檢測效果與抗酸染色結果比較見表1。

討 論

TBTB臨床表現不具有特異性[5]。本次研究顯示，患者最常見的表現是咳嗽，其次是發熱，只有小部分患者出現干咳、呼吸困難、胸部不適、痰中帶血或咯血。患者大多起病緩慢，癥狀不典型，缺乏特異性。病變部位右側多于左側，葉支氣管較主支氣管更為常見。TBTB影像學表現多樣，其中支氣管狹窄是支氣管內膜結核相對的特征性影像學表現[6-7]。本組研究對象CT掃描顯示，有的患者表現為管腔阻塞、狹窄、管壁不規則增厚，也有表現為阻塞性肺炎、肺不張或實變。正是由于TBTB的臨床和影像表現的多樣性和非特異性，致使其在臨床中易誤診，常被誤診為支氣管炎、肺癌、肺炎、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺不張等[8-9]。

TBTB的鏡下表現也具有多變性[10]。支氣管鏡下改變可表現為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化及支氣管淋巴結瘺等。TBTB在支氣管鏡下一般分為炎性浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結瘺型。本組研究對象中，炎癥浸潤和潰瘍壞死型較為常見，其次為肉芽增殖和瘢痕狹窄型，淋巴結瘺型和管壁軟化型則少見。陳俊等[11]研究發現，淋巴結瘺型以年輕人多見，且好發于左上支氣管、隆突及雙側主支氣管、左下支氣管、右上支氣管、中葉支氣管。對臨床表現和影像學懷疑肺結核的患者，支氣管鏡檢查對肺結核的診斷具有良好的臨床價值，尤其對于涂陰患者，及時行支氣管鏡檢查可以避免TBTB的漏診[12]。同時，經支氣管鏡也是TBTB的一種有效治療途徑[10,13]。

結核病的滲出、增生及變性壞死等基本病理改變，均可在TBTB患者不同的組織標本中見到。結核病的不同病理類型反應了患者機體的不同免疫狀態，早期或免疫力差的患者多表現為滲出性炎癥，抗酸染色可查見抗酸桿菌；免疫力正常的患者多數為增生性改變，表現為肉芽腫形成伴干酪樣壞死，干酪樣壞死區比較容易查找抗酸桿菌；若患者經過一段時間抗結核藥物治療，可無滲出，抗酸桿菌一般不易查找，上皮樣細胞、肉芽腫也可能減少或消失[14]。滲出、增生和變質等3種基本病變可以同時或僅有某2種出現。本組研究對象中，2種或3種的復合性病變最為多見，其次為滲出性病變和壞死性病變，這與支氣管鏡檢查中炎癥浸潤和潰瘍壞死型常見相一致。有些患者僅見肉芽腫，或僅見壞死，考慮源于小活檢取材的局限所致。所以，對于支氣管黏膜組織內僅局部查見肉芽腫、少量上皮樣細胞聚集、干酪樣或凝固性壞死，應結合臨床病史、影像學結果、病原學結果等綜合分析診斷。此外，引起肉芽腫性炎和壞死的病因非常多，因此，在組織病理診斷結核過程中，需要排除與結核病病理改變相似的病變，包括非結核分枝桿菌(NTM)感染，曲霉菌、隱球菌病、毛霉菌、組織胞漿菌病等真菌感染，以及寄生蟲感染、結節病、肉芽腫性多血管炎、異物肉芽腫、淋巴瘤樣肉芽腫等病變[3,15]。

表1 不同方法檢測85例TBTB患者陽性率的比較

注a：各種方法檢測陽性率分別與抗酸染色陽性率比較的統計學檢驗結果

TBTB診斷依據的臨床檢測方法很多，包括抗酸染色、MTB培養、結核菌素皮膚試驗、血清結核抗體檢測、γ干擾素釋放試驗、基因檢測等[16-17]，但抗酸染色、MTB培養和核酸基因分析這些病原學檢測最為主要，特別是MTB培養和核酸鑒定已成為確診結核的主要依據[3]。目前，肺結核不同的檢測方法各有特點，不同方法的敏感度和特異度存在較大差異。但在TBTB中，有關其臨床病理及不同檢測方法陽性檢出率差異的研究仍較少。抗酸染色是結核病診斷中最常用的方法，但在實際應用中應明確不能僅憑抗酸染色陽性診斷結核病，因NTM、麻風分枝桿菌、部分諾卡菌屬及軍團菌屬的細菌也可呈抗酸染色陽性[3]。因此，在診斷結核病時，抗酸染色結果仍需要結合臨床及其他檢查方法。目前，組織、痰液及肺泡灌洗液的抗酸染色檢查在臨床上應用最為廣泛。本次研究中，85例患者均進行了抗酸染色、MTB培養和GeneXpert檢測。筆者將不同檢測方法單獨或組合檢測結果與抗酸染色結果作比較。其中，MTB培養陽性率僅為20.00%，考慮與部分患者在入院前已經進行過抗結核藥物治療有關[18]。聯合應用抗酸染色、MTB 培養和GeneXpert檢測，其結核病檢測陽性率高于單獨抗酸染色。這表明在TBTB的診斷中聯合應用病原學檢測方法可以提高檢測陽性率。

總之，TBTB的診斷主要依據臨床表現、影像學檢查，并結合支氣管鏡檢、病理學檢查、病原學檢測等多種方法。對于臨床上患者反復刺激性咳嗽、胸悶、痰中帶血或咯血，影像學提示肺內無明顯病灶，支氣管管腔狹窄、變形，肺不張等，經對癥、抗感染治療癥狀不見好轉者或治療效果不佳，而疑為TBTB的患者，應及早行支氣管鏡檢查及病理檢查，并聯合運用多種病原學檢測方法，以提高TBTB的早診早治和診斷準確率。