結核病預警信息系統在學校結核病聚集性疫情中的作用(附一起個案事件報告)

譚曉萍 陳秋子 房宏霞 劉昌偉 陳智聰

學校是人群密集的場所,容易發生結核病聚集性疫情甚至結核病突發公共衛生事件[1]。2018年7月2日，為加強學校肺結核患者監測工作，及時開展學校肺結核疫情處置，中國疾病預防控制中心要求應用《國家傳染病自動預警信息系統》(以下簡稱“《預警系統》”)開展學校肺結核患者的預警工作。《預警系統》對肺結核預警采用固定閾值法，以年齡為“3～24歲”或人群分類為“學生”和“教師”的肺結核報告患者進行單病例(包括疑似患者、臨床診斷患者和實驗室確診患者)預警。目的是提高學校結核病患者發現的及時性與敏感度，防止學校結核病疫情蔓延，保護學校人群健康[2]。

自7月6日預警系統正式上線運行日起，深圳市龍華區慢性病防治中心(以下簡稱“我中心”，是集防、治、管于一體的龍華區結核病定點醫療機構)安排專人負責接收肺結核預警短信，每天查看轄區內肺結核預警信息情況，及時對相關的預警信息進行分析、核實與對事件進行初步判斷，并將預警患者與結核門診接診患者聯系起來，進一步關注患者后續診斷情況。在預警系統提醒及工作人員對學校患者的高度警覺下，我中心及時發現一起提供虛假信息、騙取上課證明的不良事件，現將該事件的發現過程匯報如下。

一、案例經過

2019年3月26日，按廣東省2018年下發的《廣東省學校結核病防控操作指引》，我中心入校對轄區內某中學1例教師結核病患者的129名密切接觸者開展篩查，篩查內容包括癥狀問診、胸部直接數字化X射線攝影(DR)(以下簡稱“DR胸片”)和結核菌素試驗(PPD試驗)。現場篩查未發現接觸者中有肺結核可疑癥狀者，DR胸片也均未發現異常。參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[3]中PPD試驗結果判定標準，有9名師生PPD試驗強陽性，隨后均到我中心進一步行DR胸片、痰涂片與痰培養檢查。3月30日，此9名師生再次DR胸片檢查仍未見異常，痰涂片檢查結果均顯示陰性。

4月17日，學生王某(9名強陽性密切接觸者之一)痰培養結果顯示陽性，我中心結核病防治(簡稱“結防”)人員立即通知學校、學生家長與學生本人，告知該學生需停課協助診斷，并督促其盡快到我中心做進一步檢查。因其3月30日DR胸片未見異常，醫生建議其做胸部CT掃描以便進一步確診。同時將該學生陽性培養物送深圳市慢性病防治中心實驗室進行菌種鑒定，菌種鑒定結果確定為結核分枝桿菌。

4月18日，王某家長帶回轄區內一所民營醫院夜間急診胸部CT掃描片與口水樣痰標本，CT報告為未見異常，痰標本涂片、GeneXpert分子生物學檢測結果均為陰性。

4月18日下午，我中心結防人員收到1條預警系統的學校結核病疫情預警短信，處理時發現該患者為區人民醫院報告，患者姓名王某，核實姓名、性別、年齡、聯系電話與上述某中學王某相同，但身份證號碼不同，居住地址接近，就讀學校為“重慶市開縣中學高二(1)班”。我中心結防人員按預警系統中留的電話號碼，電話聯系王某家長，其表示不知情，也未到區人民醫院就診過。

4月19日我中心經討論后決定要求某中學學生王某重復查痰2次，并強調要求其到我中心留即時痰。

4月20日，門診護士發現學生王某在現場留即時痰時調換痰標本盒，經追問學生王某承認用其妹妹的痰標本冒充自己的即時痰標本，護士要求學生重新咳痰留取痰標本。

4月21、22日，學生王某2次留取的痰標本送檢涂片、GeneXpert分子生物學檢測結果均顯示陰性。

4月22日接診醫生在家長多次否認去區人民醫院就診等病史前提下，邀請我中心另一名結核門診主任醫師及市慢病專家對患者病情進行會診。綜合PPD強陽性、無肺結核可疑癥狀、3次痰涂片陰性、2次GeneXpert分子生物學檢測陰性、1次痰培養陽性、民營醫院胸部CT掃描報告未見異常等結果，會診意見考慮暫不支持肺結核診斷，但請按時復查。

4月22日下午，我中心結防人員仍懷疑兩位王某是否為同一人、密切接觸者王某是否患病，特申請區人民醫院醫學影像科提供該院發現的疑似肺結核學生王某的影像學資料。經臨床醫生對比發現，區人民醫院提供的王某胸部CT掃描為異常表現，與密切接觸者王某提供的在民營醫院的CT表現不一致。

4月23日上午，鑒于學生王某此前有私下調換痰標本的造假問題，我中心結防科經與中心管理部門討論認為：不能排除學生及其家長故意隱瞞病史、提供虛假CT檢查報告，以騙取排除診斷證明的嫌疑。我中心結防人員立即聯系學校，通報診斷中發現的疑點，建議學生王某暫緩返校上課，在校醫陪同確認真實身份情況下重新進行胸部CT檢查。該校領導及校醫高度重視此次事件，立即約談家長，并要求學生王某在學校老師陪同下重新進行CT檢查，暫不能返校上課。

4月24日，在學校領導、校醫及班主任老師陪同下，學生王某在轄區內另一家公立醫院重新行CT檢查，顯示左肺下葉背段結核病灶，與區人民醫院CT報告結果一致。下午，我中心接診醫生綜合學生癥狀、最新獲取的影像學證據、痰培養陽性報告，診斷該學生王某為確診肺結核患者，建議休學離校并盡快治療。

二、討論

學校結核病疫情有逐年下降的趨勢[4]，但學校肺結核聚集性疫情卻仍然每年都發生[5-6]。學校班級內學生密集、學習壓力大、夏季依賴空調而室內通風不良，一旦出現活動性肺結核患者，容易造成疫情的傳播與蔓延。預警系統對25歲以下人群的肺結核及疑似患者進行預警，有助于及時發現學校結核病疫情。本案例因對預警信息處理及時、分析詳細，避免了一次學生及家長隱瞞病情、返校導致疫情傳播蔓延的情況發生。

筆者對以后工作中如何更好地做好學校結核病疫情的防控工作有以下認識：(1)胸片是密切接觸者篩查的常用手段，但是由于胸片對微小病灶及隱蔽部位病變檢出存在一定難度，胸部CT掃描是胸片的重要補充檢查手段[1]。本案例中患者病灶位于左肺下葉背段，在胸片檢查時，由于心臟遮擋，不易發現。建議對PPD試驗強陽性、胸片檢查未見異常時，進一步做CT檢查，以防漏診。(2)部分患者就診時忘記攜帶或有意不提供身份證，自行報告身份證號碼；若患者有意隱瞞身份、提供虛假號碼、找人替代檢查，很難對患者真實身份進行核實。本案例中的王某初次帶回的某民營醫院CT片，后期承認為找人替代檢查的。提示醫療機構須加強居民使用身份證掛號就診，行胸片、CT等輔助檢查時接診醫生要復核身份證后再做檢查，避免冒名頂替情況發生。(3)醫療機構對職業為“教師”或“學生”的患者，應該準確填寫其所在學校和班級的名稱。對25歲以下的患者，要詳細詢問其職業，必要時可由教育行政部門協助對其進行身份甄別。(4)結防機構對預警系統信息要及時響應、分析與處理，遇到姓名相同或信息相近的預警患者要多加比較分析與追蹤詢問，避免因患者隱瞞而漏判錯判，導致疫情傳播。(5)調查發現，案例中學生王某間斷咳嗽已有2周余，但因對肺結核認知不足，加上高考在即，學習壓力大，未及時就診。提示今后應重點加強學校肺結核健康教育工作，普及師生對肺結核常見癥狀、及時就診重要性的認識；同時學校須建立傳染病疫情報告制度，明確報告流程、疫情報告總負責人和各班級責任人，嚴格執行晨午檢制度；發現肺結核可疑癥狀者及疑似患者時，應及時向當地結防機構報告及轉診推介(對學生患者，要及時通知家長帶學生就診)，并收集后續患者的診斷及治療情況，防止疫情蔓延[7-8]。