淺談結核病?？漆t生在學校結核病診治中的責任

沙巍

近年來，學校結核病疫情因對學生個體和群體健康的危害而受到廣泛關注。2017年中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會(簡稱“國家衛計委”)和教育部辦公廳聯合下發了《學校結核病防控工作規范(2017 版)》[1]，明確了學校結核病發生后的診治、篩查和處理的相關工作規范；2019年《中國防癆雜志》也刊出了《學校結核病疫情流行病學調查和現場處置專家共識》[2]。各地在學校結核病防治方面開展了大量的工作，學校結核病疫情總體呈現下降趨勢[3]，但聚集性疫情仍時有發生。學校結核病的防控工作需要教育部門、結核病防控部門和專科醫院的緊密協作，結核病?？漆t院和醫生在學校結核病中的主要作用包括：對結核病的診斷、確定治療方案和療程、療效的觀察和不良反應的監測等與診治密切相關的醫療行為等，筆者針對結核病?？漆t生在診治學校結核病中的職責和規范進行如下闡述。

一、 規范學校結核病的診斷

學生或者教職員工結核病患者的發現主要通過兩種方式：因癥就診或者主動篩查。一般來說，因癥就診發現的患者其病灶進展程度較篩查發現者為重，菌陽的可能性較大，而且本人和家長如缺乏結核病相關知識，會誤認為是“感冒”或者“支氣管炎”而導致就診延誤。據既往文獻報道，延誤就診1年以上的指示病例并不少見[4]，直接后果可能是導致結核病在校園內出現較廣泛的播散。主動篩查包括常規的入學或升學體檢和聚集性疫情中的密切接觸者篩查，這些患者病灶的病變程度輕微，確診有一定難度?？傊?，學校結核病的特點是患者發現滯后，痰的病原學檢測陽性率低，尤其是聚集性疫情的密切接觸者篩查發現的患者[5]；由于關系到學生的未來學習或者升學問題，規范的診斷過程尤為重要。

學校結核病的診斷過程應遵從《WS 288—2017 肺結核診斷》[6]中的要求來實施，對于在前期篩查發現肺部有可疑結核病灶的學校疑似結核病患者，應注意以下幾點：

1. 建議進行住院診治：住院診治的優點在于可以對患者進行隔離，防止在校園內進一步傳播，也有利于結核病專科醫生采取必要的措施進行診斷和鑒別診斷。

2. 盡可能獲得病原學依據：病原學陽性不僅有助于疑似結核病患者確診，而且是進行表型藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)或者分子藥敏試驗檢測、用以早期診斷耐藥甚至耐多藥結核病的前提，同時也有利于聚集性疫情的流行病學分析。因此，應指導患者正確送檢痰液標本，同時使用抗酸染色涂片、結核分枝桿菌培養及分子生物學技術進行病原菌的檢測，培養陽性的患者應常規進行藥敏試驗。對于無痰或者不會咳痰的患者，可采用各種誘導留痰的方式，甚至進行支氣管鏡檢查等獲得呼吸道樣本，可以顯著提高病原學檢出率。

3. 規范病原學陰性的結核病診斷：病原學陰性的肺結核診斷應綜合影像學、免疫學和細菌學檢查的結果，聚集性疫情還應了解指示病例的病情和細菌學檢測情況。影像學以胸部CT掃描為佳，便于了解肺內病灶的性質，發現隱匿的空腔性病變，還可以系統地觀察縱隔和肺門淋巴結情況；注意如果胸部CT掃描顯示完全為纖維硬結或鈣化病灶，應排除活動性結核病。免疫學檢測如結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)、結核抗體和γ-干擾素釋放試驗(IGRA)等，僅能作為結核病診斷的輔助指標；IGRA雖然較前兩者有較高的敏感度和特異度，但無法區分活動性、陳舊性結核病或者結核感染[7]，因此，臨床醫生對結核病的診斷不能完全依賴于IGRA陽性。從某種意義上說，IGRA結果陰性排除結核病的價值更高。

診斷性抗感染治療是病原學陰性結核病患者確診的重要過程。由于肺部感染性病變的臨床表現和影像學改變的相似性，往往存在“同病異影”或“同影異病”的情形；因此，為排除其他細菌性感染所導致的肺內病變，抗感染治療不可或缺，尤其是病灶不符合結核病改變之時?？股匾话氵x擇青霉素或者第二代頭孢菌素等治療社區獲得性肺炎的首選抗生素，忌用氟喹諾酮類藥物進行抗感染治療，以免影響診斷。

二、 規范學校結核病的治療

學校結核病的治療應使用標準方案，即4H-R-E-Z/2H-R，如有耐藥應根據藥敏試驗檢測結果進行個體化調整。除非出現導致標準抗結核藥物治療方案終止的不良反應，二線抗結核藥品不推薦使用在對抗結核藥物敏感的初治結核病患者中，更嚴禁以“加快痰菌陰轉”為由在標準方案上加用氟喹諾酮類等二線抗結核藥品；藥品的劑量應根據患者的體質量進行調整，根據不同的藥品和劑量給予頓服、分次服用或者隔日服用等服藥方式。不推薦不必要的輔助治療、過度的護肝治療等藥物，既增加了疫情處置的醫療負擔，也增加了患者不良反應發生的風險。

三、 結核病專科醫院應加強對學校結核病的防控意識

結核病專科醫院并非獨立于國家結核病防控體系之外，?？漆t生的職責也不僅僅是對患者進行臨床診治，應加強各種法律法規的學習，熟悉傳染病防治規范，并將結核病防控理念貫穿于診治行為之中。

1. 及時傳報：結核病專科醫院是發現學校結核病的最重要的醫療機構，因此對于適齡的就診者，應該加強對職業信息的詢問。學校肺結核的可疑患者，包括教職員工罹患結核病，應該仔細核對患者的身份信息，并在傳染病報告卡中規范、明確地填寫患者所在學校和班級。如遇到長假等特殊時期，可由醫院防?？浦苯优c區(縣)疾病預防控制中心或者結核病防治所(簡稱“結防所”)反饋，以便相關單位及時進行疫情處置。

2. 嚴格執行學生休學復學、教職員工休課復課標準：國家和地方對于學生休學復學和老師的休課復課有明確的規定，包括臨床癥狀、影像學和細菌學的標準，在對學校結核病診治的過程中應遵循這些標準及時進行檢測，準確地對這些患者的臨床療效和是否符合復學(課)標準進行評估。建議定點醫院擬定統一的休、復學(課)的模版，以便臨床醫生核對并開具證明。

四、 臨床醫生要成為學校結核病處置的堅強后盾

無論是散發患者還是聚集性疫情，在學校結核病的處置中，臨床醫生都是患者及其家屬接觸最為密切，也是最受信任和依賴的人；因此，臨床醫生不僅僅會在醫院接診這些患者，也可能受邀對患者進行集中診治，還可能參與現場處置，在每一個環節都需要配合其他相關單位對患者進行耐心細致的安撫工作和健康教育。

對于散發患者，應恰當地告知病情，強調患者個體的隔離對學校群體安全的重要性，以及患者應承擔的責任，詳細擬定疾病的診療計劃并與患者和家屬溝通，解釋休復學(課)制度的重要性；在治療過程中給予患者足夠的關愛，減少患者的自卑、抑郁或者焦躁情緒的發生。

對于自行前來篩查的聚集性疫情中的學生或教職員工，應根據《學校結核病防控工作規范(2017 版)》[1]的建議進行檢查，并對各項檢查的意義和結果進行詳盡解釋，根據篩查的結果給予合適和合理的進一步檢查或者治療的建議。在診療期間應與參與疫情處置的各單位密切聯系，告知篩查的結果。由于聚集性疫情中發現的新病例的治療與指示病例，以及現場的具體情況密切相關，因此，應盡量規勸自行前來篩查的學生或教職員工參與相關部門組織的集中診治。

對于篩查中發現的結核感染且需要進行預防性治療的患者，應從受益和風險等全面分析治療的必要性，在充分知情同意的基礎上給予治療；或者建議這些學生參與學校統一組織的預防性治療，有效地預防二次病例的發生。

總而言之，在中國這樣的結核病高負擔國家，現階段學校結核病的發生不可避免；在這種特殊的抗結核病戰場上，結核病?？漆t生是最重要的衛士之一，為患病學生提供全方位的診療服務，為防控機構提供科學的醫療意見，為教育機構提供健康科普宣傳，從而將學校結核病暴發疫情的危害降至最低，這也是我們義不容辭的責任和義務。