濟南市肺結核患者就診延遲及其影響因素分析

景睿 王美花 王曉婷 曹艷民

肺結核是一種嚴重危害公眾健康的慢性呼吸道傳染病，是我國法定報告的乙類傳染病。肺結核每年的發病例數均位于甲、乙類法定報告傳染病的前2位。WHO[1]2018年發布的《全球結核病報告》顯示，我國是全球30個結核病高負擔國家之一，2017年估算新發患者數88.9萬例，位于全球第二位，估算發病率為63/10萬。目前，我國肺結核患者發現主要依靠被動發現，其發現方式有因癥就診、轉診、追蹤和因癥推薦；由于患者在求醫過程中，任何環節的延遲都將增加結核病的傳播風險、患者病情的發展及惡化，從而增加死亡率，故要求患者及可疑者在出現癥狀后應積極就診，并應被轉診至結核病定點醫療機構予以確診，確診后的患者應及時登記并接受治療[2]。本研究通過對濟南市所轄3個縣區2018年1—6月登記管理的肺結核患者進行相關問卷調查，以了解濟南市肺結核患者延遲就診的情況并初步分析其影響因素。

資料和方法

一、資料來源

濟南市疾病預防控制中心在2018年11月按照濟南市所轄10個縣區的經濟水平(高、中、低)及其所處地理位置(東、西、南、北)，采取整群分層抽樣的方法選取經濟水平高的東部縣區(章丘區)、經濟水平中等的西部縣區(平陰縣)和經濟水平低的南部縣區(長清區)作為本研究的研究現場，對3個縣區2018年1—6月在當地縣區級結核病定點醫院/結核病防治所確診并管理登記且知情同意的234例肺結核患者開展問卷調查，收回問卷234份，信息完整234份，且均有效，問卷有效率100.0%。

二、一般情況

本次調查的234例肺結核患者中，男166例，女68例，男∶女性別比為2.44∶1；年齡15～91歲，中位年齡為55.1(30.3,67.9)歲。從最早出現癥狀到第1次就診時間間隔(即初診時間)為0～360 d，中位時間間隔為5.0(3.0，15.0) d；按照就診延遲(≥14 d)標準[3]，將患者分為延遲組(79例，33.8%)和未延遲組(155例，66.2%)。本次調查的肺結核患者首次就診機構例數從多到少依次為村衛生室/社區衛生站(簡稱“衛生室/站”)68例(29.1%)、鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心(簡稱“衛生院/中心”)56例(23.9%)、縣區級綜合醫院50例(21.4%)、藥店自行買藥28例(12.0%)、縣區級結核病定點醫院/結核病防治所(簡稱“縣區級定點醫院/結防所”)24例(10.3%)、省級市級綜合醫院8例(3.4%)。家庭居住地到最近的衛生室/站、衛生院/中心、縣區級定點醫院/結防所及綜合醫院的距離分別為0.5～5.0、0.5～15、1～50 km，平均(0.7±0.7)、(4.6±3.1)、(17.4±10.6) km；通常使用常用的交通工具需要1～20、5～60、7～100 min，平均(6.5±3.6)、(21.6±10.6)、(41.3±19.9) min。

三、調查問卷

經研究課題組根據本研究目的和人群選取情況采用與本研究高度一致的《肺結核病人衛生服務利用研究》[4]中的調查問卷(該問卷已進行信度和效度檢驗)作為本研究的調查問卷。問卷內容包括肺結核患者人口學資料(性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況)、發病及就診情況(就診延遲時間、確診延遲時間)、衛生服務可及性(距離村衛生室/站、鄉鎮衛生院/中心、縣區級定點醫院/結防所及綜合醫院的距離)及所需時間等內容，詳見表1。

問卷調查由課題組統一培訓的調查員對納入的肺結核患者采取面對面詢問的方式進行。課題組主要由濟南市疾病預防控制中心結防所專業人員及縣級結防機構專業人員組成。調查員由經過統一培訓的縣區結防機構專業人員及鄉鎮級結核病防治督導管理員組成。

四、統計學處理

結 果

一、影響就診延遲的單因素分析

234例患者中，不同影響因素在延遲組與未延遲組的比較情況見表1。結果顯示，不同文化程度、婚姻狀況、到衛生室/站的距離、到鄉鎮衛生院/中心的距離4個因素在兩組患者間的差異均有統計學意義(χ2=15.59，6.77，21.12，4.02；P=0.008，0.032，0.000，0.045)。而性別、年齡、與結防所及綜合醫院距離在兩組患者間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

表1 不同影響因素對兩組患者就診延遲的比較分析

注括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

二、影響就診延遲的多因素logistic回歸分析

以就診延遲天數為因變量，將其設為2個等級；將文化程度、婚姻狀況、與衛生室/站距離、與衛生院/中心距離作為自變量，對自變量和因變量進行賦值，具體賦值見表2。多因素logistic回歸分析顯示，高中、大專及以上學歷是降低就診延遲天數的因素，而與衛生室/站距離>0.5 km是增加就診延遲天數的因素(表3)。

表2 就診延遲的多因素logistic回歸分析賦值表

表3 濟南市肺結核患者就診延遲的多因素logistic回歸分析

討 論

2000年全國第四次結核病流行病學抽樣調查顯示，我國有5.5億人口已感染結核分枝桿菌，且有5%～10%的感染者在這一生中有可能罹患結核病[5]；同時有研究顯示，1例涂陽肺結核患者一年可能傳染10～15人[6]。提示控制傳染源、阻斷傳播途徑是結核病防控的重點工作，而就診延遲必然導致傳染源的持續傳播。本研究通過對我市肺結核患者延遲就診情況及其影響因素的研究，發現我市肺結核患者延遲就診率低于魏建軍和曾令霞[7]對陜西漢中市以及蔣玲等[8]對重慶梁平縣的相關研究結果，考慮與研究地區的經濟發展水平、結核病防控工作的開展、措施落實等有關，提示今后應大力促進以下工作的開展。

一、面向重點人群有針對性地開展主動篩查工作

肺結核是一種慢性呼吸道傳染病，既往的一些研究[9-10]以及2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查[11]結果均顯示，結核病在男性、老年、農村人口中多發，本研究結果也支持以上結論，提示男性、老年、農村患者是結核病防控工作的重點人群。

從社會學角度分析，由于男女分工不同，男性社會活動更為廣泛，導致男性較女性具有更高的暴露風險[12]；同時，男性多有吸煙和酗酒等不良生活習慣，重體力勞動者也多為男性，這些因素均增加了男性感染和發病的概率，成為男性較女性多發結核病的重要原因。有研究顯示，肺結核的患者數量隨年齡的增長呈逐漸上升的趨勢[13]，本研究數據也符合此趨勢，可能與老年患者免疫功能降低、體弱多病，易感染多種疾病，且罹患肺結核后癥狀多不典型，易延遲就診、誤診誤治、遷延不愈有關。由于肺結核的發病率與經濟水平、教育程度、治療依從性、就診方便性密切相關[6]，且我國農村人口占比較大，導致結核病在經濟水平、教育程度、治療依從性、就診方便性均低的農村地區農民患者的發病率較城市患者高。

綜上，在今后的防控工作中，應針對結核病重點易感人群開展主動篩查工作，進一步提高患者的檢出率，盡早治愈傳染源，減少肺結核的傳播和流行。目前山東省開展了65歲以上人群的免費肺結核篩查，建議當老年患者因其他疾病就診時，應進行肺結核可疑癥狀的排除，對于有癥狀者建議其進行肺結核篩查，既體現了基本公共衛生服務對于老年人口健康的關懷，也可將肺結核的發現關口前移，及早發現傳染源。

二、有針對性的開展健康教育及健康促進

張明五等[14]研究表明，文化程度是影響公眾對肺結核臨床癥狀認知的重要因素，這種認知對下一步的就診有重要影響。本研究分析結果顯示，不同文化程度對患者的延遲就診有明顯影響，高中、大專及以上文化程度是降低就診延遲率的因素，故建議對不同文化程度的受眾，因地制宜地選用其易于接受的宣傳途徑和宣傳方式開展健康教育和健康促進，以提高其對結核病的認識和重視，降低其就診延遲率。本研究還顯示，喪偶或獨居的肺結核患者延遲就診率較高(構成比達18%)，提示在宣傳教育時應提醒家庭其他成員對獨居家人或老人的健康關注，以使其感受到來自家人的溫暖，獲得家庭和社會的支持，提高其對自身健康的重視，進而提高其就診依從性。

三、進一步提高衛生服務的可及性

針對衛生服務的可及性對患者延遲就診的影響，本研究發現距離村衛生室/社區衛生服務站近的患者延遲就診的發生率明顯低于距離遠的患者，即與村衛生室/社區衛生服務站距離>0.5 km是增加就診延遲率的因素，提示縮短患者家庭居住地與村衛生室/社區衛生服務站的距離能夠降低患者的延遲就診率?；颊呔幼∵b遠是阻礙患者出現癥狀后積極求治的原因之一，患者距醫療服務機構越近，就診越方便、省時，越易于利用該機構的衛生資源[15]。本研究發現，村衛生室/社區衛生服務站作為患者首次就診機構的選擇比例較高，故在提高居民衛生服務可及性、方便居民因癥就診的同時，還要進一步提升村衛生室/社區衛生服務站醫療服務人員的專業知識和實驗室檢測水平，應對傳染病具有一定的鑒別能力，不能僅僅停留在多發病和常見病的診治上。

綜上所述，男性、老年、農村患者是我市結核病防控的重點人群，不同文化程度、衛生服務可及性對患者延遲就診有明顯影響。建議針對重點人群開展篩查，有針對性的開展健康教育和健康促進，進一步提高衛生服務的可及性及醫療服務人員的專業水平，以促進延遲就診情況的改善。