2018年上海市松江區學校師生結核病流行及密切接觸者篩查結果分析

李瑾 路麗蘋 郭曉芹 李勇 鄒金燕

結核病是由于感染結核分枝桿菌導致的慢性呼吸道傳染病，嚴重危害人群健康。學校是人群密集的場所，容易發生結核病聚集性疫情甚至結核病突發公共衛生事件[1]。每年報告的學生結核病患者占總報告患者例數的4%～6%[2]。學生作為一個特殊人群，一旦發生結核病，未加以控制，極易造成結核病暴發。近年來，國內外報告了多起學校結核病暴發疫情，學校結核病疫情日益受到社會關注[3-5]。

目前，全國學校肺結核疫情監測主要依賴《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《結核病管理信息系統》(簡稱“《專報系統》”)，國內已有眾多有關學校結核病研究的數據來源于《專報系統》[6-9]。但由于學生患者存在異地就學的情況，尤其松江區異地就學的大學生患者比例較高，對于在原籍報告及在原籍接受治療管理的學生患者，我區無法從《專報系統》中獲取病案信息，僅依靠《專報系統》登記的數據難以準確反映學校結核病的實際發病情況。為提高對于學校結核病的主動監測能力，防止疫情進一步擴散，本研究收集了2018年松江區學校結核病疫情資料，并建立了《上海市松江區學校疫情監測數據庫》，以了解上海市松江區學校結核病疫情概況及處置現狀，為松江區學校結核病防治工作提供依據。

資料和方法

一、資料來源

建立《上海市松江區學校疫情監測數據庫》，收集轄區內學校結核病數據。數據來源包括：(1)《專報系統》中報告的轄區內學校結核病患者；(2)與外省市疾病預防控制中心聯絡溝通確定的我區學生結核病患者；(3)校醫院負責人直接報告社區衛生服務中心和松江區疾病預防控制中心的學校結核病患者。(4)密切接觸者篩查范圍判定按照《學校結核病防控工作規范(2017版)》[10]及《上海市學校結核病防控工作規范(2018版)》[11]劃定。2018年松江區共有普通高校9所，在校人數79 011名；中專及高職學校2所，在校人數3354名；中學28所，在校人數144 192名；小學56所，在校人數54 429名；托幼機構157所，在校人數59 221名。

二、方法和質量控制

(一)數據庫建立

采用Excel 2007軟件建立《上海市松江區學校疫情監測數據庫》。本研究以轄區內所有學校為監測單位，由松江區疾病預防控制中心專人每天對《專報系統》進行監測；對于外地醫療機構報告的、現住址也為外地的學生肺結核患者，通過《上海市學生肺結核患者報告通知單》由上海市疾病預防控制中心或校醫院反饋獲取患者資料，一并錄入監測數據庫。

(二)密切接觸者篩查

根據《學校結核病防控工作規范(2017版)》[10]及《上海市學校結核病防控工作規范(2018版)》[11]，安排密切接觸者統一前往學校所在地的社區衛生服務中心接受結核病篩查。篩查方法：15歲及以上的密切接觸者2392名，同時進行癥狀篩查、結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗和胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查；15歲以下的密切接觸者146名，先進行癥狀篩查和PPD皮膚試驗，對有肺結核可疑癥狀者及PPD皮膚試驗陽性者進行胸片檢查，對胸片顯示異常者進行3次痰涂片抗酸桿菌檢測。PPD皮膚試驗方法：在左上肢前臂掌側中央皮內接種0.1 ml(5 IU)BCG-PPD，48～72 h后測量硬結平均直徑，即(橫徑+縱徑)/2。根據《WS 288—2017 肺結核診斷》[12]附錄D的規定，PPD皮膚試驗硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性；5～9 mm者為弱陽性；10～14 mm者為一般陽性，≥15 mm或有水皰、壞死、雙圈或淋巴管炎者為強陽性。PPD皮膚試驗強陽性者進行定期胸片隨訪或預防性服藥，胸片異常者轉診至結核病定點醫院進一步確診。

表1 2018年松江區各類學校在校師生肺結核患者及發病率

三、統計學處理

應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。率和構成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1．基本情況：2018年松江區學校共發現肺結核患者69例，共涉及18所大中小學校，以散發患者為主，其中學生67例，教師2例。普通高等學校患者55例(其中1例為教師)、中專及高職院校患者5例(其中1例為教師)、高中患者4例、初中患者4例、托幼機構患者1例。2018年松江區普通高校肺結核發病率為69.61/10萬，中專高職、中小學及托幼機構學校肺結核發病率為5.36/10萬，差異有統計學意義(χ2=123.49，P<0.001)，涂陽患者發病率分別為24.05/10萬和1.91/10萬，差異有統計學意義(χ2=42.13，P<0.001)(表1)。

2．性別、年齡構成情況：2018年，松江區發現的69例學校結核病患者中，男性患者36例，女性患者33例，男女比例為1.09∶1。平均年齡(20.43±4.15)歲(表2)。

表2 2018年松江區學校肺結核患者在各年齡組中的分布

3．報告時間構成情況：將2018年學校肺結核患者按月做趨勢圖，從不同季度報告肺結核患者構成比來看，第二季度較高(30.43%，21/69)，第一季度為17.39%(12/69)，第三季度27.54%(19/69)，第四季度24.64%(17/69)。比較2018年各季度學校肺結核患者構成比，差異無統計學意義(χ2=2.59，P>0.05)。其中4、5月份為發病高峰，共有19例(27.54%)；其次為寒假期間(1、12月份)，發病患者15例(21.74%)；再次為暑假期間(7、8月份)，發病患者14例(20.29%)(圖1)。

4．患者構成情況：本次發現的學校肺結核患者中，上海本地戶籍患者14例，占20.29%，外地戶籍患者55例，占79.71%。

5．痰菌檢測結果構成情況：2018年松江區發現的69例學校肺結核患者中，痰菌陰性患者36例，占52.17%；痰菌陽性患者31例，占44.93%；結核性胸膜炎2例，占2.90%。

6．不同途徑發現學校結核病患者情況：在《專報系統》中獲取患者38例，占55.07%；與外省市疾病預防控制中心通過信息交流確定為學校結核病患者20例，占28.99%；校醫院發現后主動上報患者11例，占15.94%。經流行病學調查，69例患者中通過入學體檢或入職體檢等健康體檢途徑發現患者11例，占15.94%。

7．密切接觸者篩查情況：通過對69例患者進行流行病學調查，共確定密切接觸者2617名，平均每例學校肺結核患者密切接觸者為37.93名。胸片篩查2235名，胸片表現為異常者2例。PPD皮膚試驗篩查2392名，PPD皮膚試驗陽性者735名，占30.73%；PPD皮膚試驗強陽性者48名，占2.01%。通過篩查發現新患者2例，檢出率為764.23/10萬(2/2617)(表3)。涂陽患者密切接觸者PPD皮膚試驗陽性率為29.03%，涂陰患者(含結核性胸膜炎患者)密切接觸者的PPD陽性率為32.85%，兩組間差異無統計學意義(χ2=3.61，P>0.05)；涂陽患者密切接觸者PPD強陽性率為2.48%，涂陰患者(含結核性胸膜炎患者)密切接觸者的PPD強陽性率為1.77%，兩組間差異無統計學意義(χ2=1.39，P>0.05)(表4)。

表3 2018年松江區不同學校結核病密切接觸者篩查情況

注其中3例患者為新生入學體檢發現，3例患者為離校實習期間發現，在校無密切接觸者

表4 不同類型密切接觸者于2018年松江區學校進行PPD皮膚試驗篩查的結果

討 論

本研究結果表明，普通高等學校學生更易患肺結核，與李曉蓉等[13]的研究結果一致。松江大學城是目前中國規模較大的大學園區之一，共有7所高校及數萬名師生，學校規模大、人口密度高，且生源來自全國各地，流動性遠大于中小學生，是肺結核發病的高危人群。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示[14]，上海市所處的東部地區活動性、涂陽和菌陽肺結核患病率均低于中、西部地區。由于我區來自結核病高發地區的學生比例較高，導致高校結核病疫情較重。此外，高校住校生往往生活作息不規律、營養狀況不良、缺乏體育鍛煉，導致免疫力低下，感染結核分枝桿菌后易發病，一旦有結核病發生，易造成相互傳染。

從時間分布來看，4、5月份為發病高峰期，與既往研究一致[6, 8-9, 13]。分析原因可能為這一時期為學期末階段，大學生學業緊張，飲食及作息不規律，且缺乏體育鍛煉，導致機體免疫力下降；加之這一時期溫度變化較大，易發生呼吸道傳染病，免疫力弱的學生易受結核分枝桿菌侵襲。與既往研究不同[15-16]，本研究結果表明，寒、暑假期間也是學生結核病的高發時期，因學生學習壓力大，為不耽誤學業，故意向學校隱瞞病情；或因對結核病防治知識欠缺，對結核癥狀沒有引起重視，堅持帶病上課，直到假期回到原籍才開始就醫，導致該時期患者例數上升；而既往研究僅收集《專報系統》數據，造成與本研究結果有所不同。

根據學生患者發現來源分析，僅55.07%的患者通過監測《專報系統》發現，近1/2患者通過與其他省市疾病預防控制中心跨區域聯絡和學校直接報告確認。因我區外地生源較多，在原籍治療管理的患者，由學生直接向學校報告或由原籍疾病預防控制中心根據學校歸屬地進行跨區報告，我區在《專報系統》中無法獲取此類患者信息。此外，15.94%的患者通過入學體檢或入職體檢等健康體檢發現，2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，在活動性肺結核和涂陽肺結核患者中，無癥狀者比例明顯增加[14]。國內其他研究也表明，學生肺結核患者中有相當一部分患者無結核相關癥狀，尤其高校學生肺結核臨床癥狀不典型，無癥狀患者占15.2%～53.8%[17-20]。因此，要重視對學生的健康體檢工作，早期發現癥狀不明顯的患者。

既往研究已表明，涂陽肺結核患者是肺結核的重要傳染源，與普通人群相比，其密切接觸者具有更高的感染率和發病率[21-23]。本研究提示，涂陽學生患者與涂陰學生患者的密切接觸者在PPD皮膚試驗陽性率和強陽性率上差異均無統計學意義，與張鑫[24]的研究結果一致。因此，在學校肺結核密切接觸者篩查工作中，應當對所有肺結核患者的密切接觸者均進行結核病相關篩查，對篩查結果異常者做好追蹤觀察，盡早發現潛伏患者，預防聚集性疫情發生。另外，本研究學校結核病密切接觸者PPD皮膚試驗強陽性率(2.01%)和肺結核患者檢出率(764.23/10萬)，均低于國內其他地區研究結果[25-26]，分析原因可能為在篩查時未對暴露強度進行嚴格分級處理，篩查范圍較大。有研究表明，PPD皮膚試驗結果與暴露水平相關，對密切接觸者進行暴露強度分級，可幫助我們迅速鎖定高危人群，提高篩查效率，發現隱性傳播鏈[27-28]。在今后的研究中，將對密切接觸者進行暴露等級評估，優先對高暴露人群開展調查。以PPD皮膚試驗作為篩查潛伏性結核感染者的方式存在以下問題，一是結核分枝桿菌感染后的反應時間為8周(2～12周)，“PPD皮膚試驗反應窗口期”，在學校疫情應急處置時可能造成假陰性結果；二是受卡介苗接種和環境非結核分枝桿菌感染的影響，可導致出現假陽性。今后，可適當調整PPD皮膚試驗的篩查時間。此外，胸片檢查作為目前肺結核篩查的主要方式之一，有著操作簡便、價格經濟的優勢；但由于胸片檢查對于診斷肺結核的敏感度和特異度均不高，易發生漏診、誤診，故應加強對放射科醫生的培訓，提高診斷水平，并結合臨床表現和相關實驗室檢查進行綜合判斷，然后做出診斷。

綜上所述，本研究通過收集《專報系統》，以及其他省市疾病預防控制中心及學校報告的學校結核病患者，更加真實、準確地反映了各學校的肺結核疫情嚴重程度及學校肺結核的流行病學分布特征，并可以及時發現學生患者之間的流行病學關聯。對學校結核病患者的密切接觸者進行篩查時，應對涂陰患者及結核性胸膜炎患者的篩查予以同等關注，以便盡早發現潛伏感染者，防止出現聚集性疫情。