跟骨骨折患者行跗骨竇小切口空心釘內固定術的治療效果、踝足功能及并發癥觀察

王震　后靈芝

【摘要】目的：觀察跗骨竇小切口空心釘內固定術治療跟骨骨折的療效及踝足功能、并發癥情況。方法：臨床資料采集于筆者所在醫院2015年7月-2018年7月手術治療的75例跟骨骨折患者，按不同術式分為兩組，對照組30例行“L”形切口鋼板內固定術，觀察組45例行跗骨竇小切口空心釘內固定術，比較兩組療效及預后。結果：觀察組手術時間（79.52±29.85）min、切口大小（5.27±1.14）cm、出血量（42.62±16.25）ml及住院時間（12.41±1.17）d，均相較于對照組更優（P<0.05）;觀察組足踝功能優良率（84.44%）比對照組（63.33%）高（P<0.05）。結論：跗骨竇小切口空心釘內固定術能有效治療跟骨骨折，恢復跟骨解剖結構，且術后并發癥少，足踝功能恢復良好，術時短，恢復快，效果良好。

【關鍵詞】 跟骨骨折; 跗骨竇小切口; 踝足功能; 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）09-0-03

跗骨骨折中跟骨骨折的病發率高達60%，骨折多是足跟受到垂直撞擊壓力所致[1]。本病患者表現出足跟疼痛，無法行走、站立，且局部壓痛、腫脹、畸形、骨摩擦音等臨床癥狀[2]。目前，手術是醫治跟骨骨質的有效手段，如關節鏡術、外固定術、切開復位內固定術、跟骨成形術等，但臨床應用廣泛的是切開復位內固定術。“L”形切口是治療跟骨骨折的經典手術入路，能充分暴露骨折端、距下關節，修復跟骨形態，恢復關節面平整[3-4]。以筆者所在醫院2015年7月-2018年7月收治的75例跟骨骨折患者為研究對象進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集于筆者所在醫院2015年7月-2018年7月手術治療的75例跟骨骨折患者，納入標準：經X線、CT等檢查證實跟骨骨折，均是閉合性單側，骨折分型均是SandersⅡ型以上，下肢無以往術史，符合手術指征。排除標準：手術及麻醉禁忌、陳舊或開放及病理骨折、跟距關節炎、合并感染、內分泌疾病、惡性腫瘤等患者。按不同術式分為兩組，觀察組45例，男女比例26∶19，年齡27～46歲，平均（35.01±8.69）歲，Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各24、10、11例;對照組30例，男女比例3∶2，年齡25～49歲，平均（34.26±5.74）歲，Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各10、12、8例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。醫院倫理會批準該項研究，自愿參與該項研究，并簽訂認同書。

1.2 方法

對照組行外側“L”形切口鋼板內固定術：手術切口從縱向往下作在患肢外踝上方4 cm處，再向外踝下側2.5 cm的足底處相交于外側皮膚位置呈120°轉彎，直至第五跖骨底部外層，沿皮膚切至跟骨外側壁;骨折、跟距、跟骰均暴露后，將距下關節后側的關節面復位，關節面對合恢復;再骨折復位，恢復Bohler角，模板以距骨關節為準，跟骨后復位關節面，復位完全后，取適當鋼板，彎成適宜角度再置入，必要時將骨條植入，各破裂骨塊予螺釘固定，皮瓣逐層縫合。觀察組行跗骨竇小切口空心釘內固定術：在跗骨竇作5 cm切口，并銳性分離，骨折的露出后，跟結節行畸形內翻糾正，跟骨恢復高度，較完整的跟骨結節、載距突骨塊使用空心螺釘固定;后關節面復位，在載距突骨折處予空心釘導引針暫時固定，待外側壁膨出經手法擠壓復位后，再固定;清洗切口，逐層關閉切口，壓力墊置于外踝下方，再予以敷料加壓包扎。

1.3 觀察指標與評定標準

臨床手術指標：手術時間、切口大小、術中出血量、骨愈時間、住院時間。跟骨相關指標：跟骨寬度、Bohler角、Gissane角。并發癥：感染、疼痛、切口裂傷、皮膚壞死、距下關節炎等。足踝功能：參照美國足踝學會踝與后足功能評分（AOFAS）標準評估，評判項目包括疼痛、前后活動、足部中線等共9項，總分100分，優90～100分，良75～89分，可50～74分，差<50分，優良率=（優+良）/總例數×100%[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件統計數據，正態計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床手術指標

相較于對照組，觀察組手術時間、住院時間均較短，且切口長度小，出血量少（P<0.05），兩組骨愈時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 跟骨相關指標

相較于術前，兩組跟骨寬度、Bohler角、Gissane角均改善（P<0.05），兩組術后跟骨寬度、Bohler角、Gissane角比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 并發癥

觀察組并發癥發生率（4.44%）相較于對照組（26.67%）低，差異有統計學意義（字2=5.889 4，P<0.05），見表3。

2.4 足踝功能

觀察組足踝功能優良率為84.44%（38/45），比對照組的63.33%（19/30）高，差異有統計學意義（字2=6.010 0，P<0.05），見表4。

3 討論

跟骨骨折極易導致骨折畸形、足弓塌陷、跟腱攣縮等后遺癥，對足部穩定及下肢力線均會造成影響，從而影響行走能力。因此，臨床應及早規范治療跟骨骨折。但因跟骨部位的供血不佳，故保守治療的效果不理想，臨床多以手術治療為主。手術的目的在于幫助跟骨恢復正常解剖形態，以使跟骨吻合跟距、跟骰關節，恢復Bohler角、Gissane角[6]。外側“L”形切口入路手術是治療跟骨骨折的有效手術之一，該術式的優點在于背側皮瓣能完全包裹腓腸神經、腓骨肌腱，較好保護軟組織供血，以免損傷腓腸神經;同時，能清楚地暴露骨折線，便于復位骨折;另外，暴露部位廣泛，鋼板螺釘具充足的空間放置，能提高穩固性[7-8]。本研究中，筆者所在醫院對收治的跟骨骨折患者實施跗骨竇小切口空心釘內固定術，結果顯示，觀察組手術時間、切口大小、出血量及住院時間均相較于對照組更優，觀察組、對照組跟骨寬度、Bohler角、Gissane角均相較于術前有所改善，兩組比較無統計差異;這與伍凱等[9]研究結果相似，可見，跗骨竇小切口空心釘內固定術能有效恢復跟骨骨折解剖形態，復位骨折端，療效確切。分析原因可能為：在跗骨竇處作一小切口，能直接復位跟骨后關節面，從橫向置入空心釘固定后關節面，即可促進關節面恢復解剖結構，矯正Bohler角、Gissane角至正常狀態[10]。同時，克氏針暫時固定能防止牽拉跟腱，輔助支撐跟距關節面，以免骨愈時發生關節面塌陷或Bohler角缺失。相比于切開復位內固定，更貼近微創手術理念，還能避免鋼板剝離周圍軟組織，損傷血管，減小術后切開感染風險，加快恢復，縮短住院時間。另外，載距突具堅硬骨質，處于關節面前距下內側及中距下方，在跟骨中部凸出，對距骨前關節面起到支撐作用，并為三角、距跟內側、跟舟足底的3條韌帶提供著力點，借助上述3條韌帶分別連接脛骨、距骨、舟骨[11]。一旦跟骨出現骨折，載距突與中距關節面一并分離跟骨體，但仍可利用以上3條韌帶連接周圍結構，不易出現移位，是固定螺釘的理想部位。本研究中，經后距下關節面下方將螺釘置入載距突，能發揮最大把持力，能支撐復位后的后距下關節面，提高骨折復位后的穩固程度[12]。另外，感染、皮膚壞死、距下關節炎等是跟骨骨折術后常見并發癥。本研究顯示：觀察組術后并發癥發生率（4.44%）相較于對照組低;說明跗骨竇小切口空心釘內固定術的安全性高，能減少手術并發癥風險，加快患者恢復。跗骨竇切口可以直接露出后關節面，準確復位，故術后疼痛、關節炎的幾率減少。本研究少數患者出現疼痛、距下關節炎，可能是跟骨術后寬度擴大或骨折本身傷及關節軟骨面所致。同時，本研究顯示：觀察組足踝功能優良率（84.44%）比對照組高，進一步說明跗骨竇小切口空心釘內固定術恢復患者足踝功能的效果更為顯著。這是因為該手術操作較少損傷軟組織，故能減少術后引流，加快患者早期功能訓練，促進骨愈，更有利于恢復關節功能。

總結上文，跗骨竇小切口空心釘內固定術治療跟骨骨折的療效確切，且并發癥少，踝足功能恢復佳，值得推廣。

參考文獻

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