回腸造口還納術后切口感染危險因素分析及皮下負壓引流球的應用

陳鴻源 陳黎奇 夏浩沄

[摘要] 目的 分析回腸造口還納術后切口感染的危險因素，并探討切口留置皮下負壓引流球防治切口感染的效果。方法 回顧性分析2013年2月～2017年5月在我院行回腸造口還納術的283例患者資料，對有可能影響切口感染的臨床病理因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。比較切口留置皮下負壓引流球組患者與無留置皮下負壓引流球組患者在切口感染率、甲級愈合率、換藥次數和住院時間的差異。 結果 術后共26例（9.2%）患者出現切口感染。單因素分析及多因素Logistic回歸分析顯示：BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術時間≥100 min是回腸造口還納術后切口感染的獨立危險因素，而切口留置皮下負壓引流球是術后切口感染的獨立保護性因素（P均<0.05）。切口留置皮下引流球組患者較無留置皮下負壓引流球組患者切口感染率低（3.9% vs 13.5%）、切口甲級愈合率高（90.6% vs 61.5%）、平均換藥次數少[（3.6±0.7）次vs （7.0±1.5）次]、平均住院時間短[（7.7±2.1） d vs （12.3±3.6）d]，差異均有統計學意義（P均<0.05）。 結論 BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術時間≥100 min是回腸造口還納術后切口感染的獨立危險因素。切口留置皮下負壓引流球是防治回腸造口還納術后切口感染的有效方法。

[關鍵詞] 回腸造口還納術;切口感染;危險因素;皮下負壓引流球;低位直腸癌

[中圖分類號] R656;R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0081-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of incision infection after ileostomy closure technique and to investigate the effect of incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball on prevention of wound infection. Methods A total of 283 patients who underwent ileostomy closure technique in our hospital from February 2013 to May 2017 were retrospectively analyzed. Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed on clinicopathological factors that may affect wound infection. The differences in incision infection rate， grade A healing rate， dressing frequency and length of hospital stay were compared between patients with incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball and those without incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball. Results A total of 26 patients（9.2%） developed incision infection after sugery. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis showed that BMI≥25 kg/m2， the combination of diabetes mellitus， and operation time≥100 min were independent risk factors for incision infection after ileostomy closure technique. While incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball was postoperative independent protective factors for wound infection（P all <0.05）. Patients with incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball had lower incision infection rate （3.9% vs 13.5%）， higher grade A healing rate of incision （90.6% vs 61.5%）， and fewer average dressing changes [（3.6±0.7） times vs （7.0±1.5） times] than those without incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball， shorter average hospital stay [（7.7±2.1） d vs （12.3±3.6） d]， and the difference was statistically significant （P all <0.05）. Conclusion BMI≥25 kg/m2， the combination of diabetes mellitus， and operation time≥100 min are independent risk factors for incisional infection after ileostomy closure technique. Incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball is an effective means to prevent incision infection after ileostomy closure technique.

[Key words] Ileostomy closure technique; Incision infection; Risk factors; Subcutaneous negative pressure drainage ball; Low rectal cancer

吻合口瘺是低位直腸癌保肛根治術后較常見且較為嚴重的并發癥，有可能導致患者二次手術甚至死亡。預防性回腸造口有利于降低吻合口瘺的風險及吻合口瘺的嚴重程度，并且手術操作簡單，目前在臨床上已廣泛開展[1]。其缺點是需二期手術還納，而造口周圍長時間受腸內容物的浸漬并且有較多病原微生物的存在，這使得術后切口感染機率大大增加。既往研究報道，回腸造口還納術后一期縫合切口感染率高達7.8%～25.0%，位居術后并發癥的前列[2，3]。因此，如何降低切口感染率是回腸造口還納術需要關注的一項重要內容。本研究通過回顧性研究，旨在分析回腸造口還納術后切口感染的相關危險因素，并探討切口皮下留置負壓引流球引流在防治切口感染中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年2月～2017年5月在我院行腹腔鏡低位直腸癌根治術及回腸造口還納術的患者臨床資料。納入標準：年齡18～80歲;初次手術為腹腔鏡低位直腸癌保肛根治術+預防性末端回腸袢式造口;造口還納距初次手術至少3個月;術前檢查無腫瘤復發或轉移，無吻合口狹窄、吻合口瘺，無腸梗阻;術前患者一般情況及營養狀況良好，ASA評分Ⅰ～Ⅱ級。共283例患者符合標準納入本研究，其中男153例，女130例，平均年齡（64.9±10.2）歲，平均體重指數（BMI）（23.2±2.7）kg/m2。

1.2 圍手術期處理及回腸造口還納手術

予患者經肛灌腸行術前腸道準備，無需口服瀉藥。回腸造口還納簡要手術步驟：患者平臥位，全麻后荷包縫合關閉造口，消毒、鋪無菌巾。于造口周圍取縱行或橫行梭型切口長約5～6 cm逐層入腹，游離造口近遠端腸管后，切除造口腸管及相應系膜，手工行回腸-回腸端端吻合或用吻合器行回腸-回腸端側吻合術，后分別縫合腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。其中自2015年后有127例患者切口予留置皮下負壓引流球（規格100 mL，蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司生產）行切口持續負壓引流。用絲線分別間斷縫合皮下組織、皮膚。術后均予抗感染等治療。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、性別、體重指數（BMI）、是否合并糖尿病、術后并發癥、新輔助放化療情況、造口狀態時間、切口是否留置皮下負壓引流球、直腸腫瘤分期、手術時間、住院時間、換藥次數、切口愈合情況、切口感染情況，并行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法

用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用頻數或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將單因素分析結果中有統計學差異的變量納入Logistic回歸模型行多元回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后并發癥情況

全組患者手術均順利完成，平均手術時間103.6 min（65～195 min）。圍手術期無患者死亡，術后共35例（12.4%） 患者出現并發癥：切口感染26例（9.2%），粘連性腸梗阻3例（1.1%），吻合口出血3例（1.1%），肺部感染2例（0.7%），吻合口狹窄1例（0.4%）。1例粘連性腸梗阻與1例吻合口狹窄患者接受二次手術，其余患者均保守治療后治愈。

2.2 回腸造口還納術后切口感染的單因素與多因素分析

單因素分析結果顯示：回腸造口還納術后切口感染與患者BMI≥25 mg/m2、合并糖尿病、手術時間≥100 min及切口留置皮下負壓球引流密切相關（P均<0.05）;而與性別、年齡、術前是否行新輔助放化療、造口狀態時間、術后嚴重并發癥、直腸腫瘤分期無關（P均>0.05），見表1。將單因素分析中有統計學差異的四項因素納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示：BMI≥25 mg/m2、合并糖尿病、手術時間≥100 min是回腸造口還納術后切口感染的獨立危險因素（P均<0.05）;切口留置皮下負壓引流球是其獨立的保護性因素（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術切口愈合情況

術后切口留置皮下負壓引流球組患者與無留置皮下負壓引流球組患者的基線資料相當，有可比性（P>0.05），見表3。本組患者切口皮下引流球拔除時間平均為（10.2±2.5）d。切口留置皮下引流球組患者較無留置皮下負壓引流球組患者切口感染率低（3.9% vs 13.5%）、切口甲級愈合率高（90.6% vs 61.5%）、平均換藥次數少[（3.6±0.7）次vs （7.0±1.5）次]、平均住院時間短[（7.7±2.1）d vs （12.3±3.6）d]，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

為降低吻合口瘺的發生率及吻合口瘺的嚴重程度，國內外學者常在低位直腸癌根治術中附加末端回腸預防性造口，后期再二次手術行造口還納[5，6]。雖然回腸造口還納手術并不復雜，但仍存在一定比例的相關并發癥。據文獻報道，回腸造口還納術后總的并發癥發生率為10%～33%，其中以切口感染和粘連性腸梗阻最為常見[7-9]。本研究納入的283例患者，造口還納術后并發癥總的發生率為12.4%，其中切口感染占首位為9.2%，與文獻報道的一致[2，3，7-9]。盡管與其他并發癥相比，切口感染較輕微，但是術后切口感染不僅影響手術的效果、增加患者的痛苦和醫療費用、延長患者住院時間，而且可能對患者產生不良心理。因此，分析探討回腸造口還納術后切口感染的相關危險因素及防治措施具有重要的意義。

既往研究報道，高齡、肥胖、糖尿病、術前放化療、手術時間長等是影響切口愈合的不良因素[7-12]。本研究單因素及多因素Logistic回歸分析結果顯示：BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術時間≥100 min是回腸造口還納術后切口感染的獨立危險因素。BMI高的患者通常皮下脂肪較多，而脂肪組織中血管較少，且手術應激容易導致局部血管收縮，血氧與營養物質供應受限，組織的愈合能力下降;另外，術中受損傷的脂肪細胞壞死后，可激活免疫細胞，引發炎癥反應，導致切口脂肪液化、壞死增多，增加感染機會[10]。有研究認為，糖尿病患者容易出現切口感染的主要原因為：一方面，血液、組織液中糖濃度升高，有利于細菌的生長繁殖;另一方面，糖尿病及其并發癥常導致組織器官供血不足、營養代謝障礙、免疫力下降、組織愈合能力差、切口愈合時間長，切口出現感染的概率增加[11]。回腸造口還納手術時間較長時，原已是Ⅲ類的切口暴露在外界環境中的時間也較長，局部感染的機率增加;另外，受較長時間手術及麻醉打擊，患者的全身狀況下降，抵抗力降低，增加了切口感染可能性[7]。

為減少造口還納術后切口感染，各地學者不斷探索更好的切口處理方法，主要為非一期縫合法。2005年Lahat等嘗試了切口延期縫合法在回腸造口還納術中的應用，但結果提示此方法并不能明顯降低切口感染率，其術后切口感染率為10%[13]。近年來國內外一些學者報道在回腸造口還納術中采用切口荷包縫合法有助于降低術后切口感染，其切口感染率為0～6.7%[14-16]。切口荷包縫合法本質上是改良的二期縫合法，主要是通過開放局部傷口、通暢引流來減少切口感染。我們中心近些年來采用一期縫合切口并于切口皮下留置負壓引流球的防治感染措施，取得滿意效果。

本研究結果顯示：切口留置皮下負壓引流球可以顯著降低切口感染率（3.9%），獲得較高的切口甲級愈合率（90.6%），同時明顯減少術后換藥次數、縮短術后住院時間;并且多因素Logistic回歸分析顯示，留置皮下負壓引流球是回腸造口還納術后切口感染的獨立保護性因素，說明切口皮下留置負壓引流球能夠有效防治切口感染，并且其操作簡單，不增加手術時間，適合在臨床上推廣使用。

皮下負壓引流球引流是對負壓封閉引流術[17]的改良，與負壓封閉引流術有相似的作用原理，并且可以擺脫對中心負壓的依賴，應用簡單方便。其優點有：（1）皮下負壓引流球可以在切口內產生持續低負壓吸引，可及時引出切口創面內的滲血、滲液，保持切口干燥，有利于炎性腫脹消退、新鮮肉芽組織增生，促進切口愈合;（2）皮下負壓引流球引流可對切口產生持續的向心性吸力優于傳統紗布填塞引流的離心性壓迫，可提高局部微循環的血流速度，增加切口組織的血供，促進切口愈合[18];（3）皮下負壓引流球的持續負壓吸引、一期縫合封閉切口減少了外來細菌污染創面可能，有利于感染控制;（4）皮下負壓引流球持續引流減少了因切口外敷料滲濕而頻繁換藥，避免了因清創或二期縫合給患者帶來的痛苦，縮短住院時間，減輕醫務人員的工作量。

本研究結果示，切口留置皮下負壓引流球組患者中有5例術后出現切口感染，分析其原因：1例患者因術后早期引流球脫落，2例患者因引流管絮狀物堵塞導致引流不暢，2例患者因圍手術期血糖控制欠佳。總結經驗，使用皮下負壓引流球防治切口感染要取得良好效果還需注意以下幾點：（1）要妥善固定，加強引流球護理，保持引流管通暢，注意引流球接頭密閉性，避免漏氣，定期清洗引流球內引流液，保持持續負壓狀態。（2）觀察并記錄切口皮下引流液顏色、性狀及引流量，當引流液顏色清，連續3 d引流量<15 mL時及時拔除引流管。（3）根據引流液細菌培養及敏感試驗結果，合理選用抗菌藥物，預防控制局部或全身感染的出現。（4）圍手術期需積極控制血糖，加強營養，糾正負氮平衡，促進新鮮肉芽組織生長，促進傷口愈合。

綜上所述，回腸造口還納術后切口感染率較高，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手術時間≥100 min是回腸造口還納術后切口感染的獨立危險因素。皮下負壓引流球是防治回腸造口還納術后切口感染率的有效方法，適合在臨床上推廣使用，尤其是對于肥胖、合并有糖尿病、手術時間較長的患者。

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（收稿日期：2019-02-15）