我院2015—2018年住院患者抗菌藥物使用分析

董立麗，王新容

(天津市濱海新區大港醫院，天津 300270)

隨著全球共同面臨抗菌藥物耐藥危機和中國多重耐藥菌的上升趨勢，衛計委近年來頒布了一系列的相關管理規定和措施，以加強抗菌藥物臨床應用的管理，促進抗菌藥物的合理使用。現將本院4年內住院患者抗菌藥物臨床使用情況和變化趨勢做調查統計并進行評價分析，評估本院住院患者抗菌藥物臨床用藥總體狀況，為臨床合理使用抗菌藥物提供數據依據。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取本院2015—2018年計算機信息管理系統中住院患者抗菌藥物數據，包括藥品名稱、規格、用量、銷售金額等。

1.2方法 依據《國家處方集》的分類標準，將醫院應用的抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、合成其他類、抗真菌類及其他類共10大類。采用世界衛生組織推薦的限定日劑量(DDD)方法，DDD值參照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網藥品字典及DDD值》，未列出品種參考藥品說明書并結合臨床用藥習慣確定。用藥頻度(DDDs)=年消耗量/DDD值，使用強度(AUD)以平均每日每百張床位所消耗的DDD值表示，AUD=(DDDs/住院患者累計住院天數)×100%。

2 結果

2.12015—2018年抗菌藥物銷售金額、使用率、DDDs及AUD變化情況 2015—2018年住院患者抗菌藥物使用率呈下降趨勢，分別為41.33%、38.70%、38.47%和38.01%；抗菌藥物的使用強度AUD 趨于平穩，在合理范圍以內，分別為37.82%、34.08%、35.52%和37.27%；抗菌藥物銷售金額、聯合用藥比例、用藥頻度DDDs均呈下降趨勢。見表1。

表1 2015—2018年抗菌藥物銷售

2.22015—2018年各類抗菌藥物的銷售金額及DDDs構成比 2015—2018年DDDs構成比前幾位依次為含酶抑制劑的三代頭孢菌素、二代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、頭霉素類； 2015—2018年銷售金額構成比前幾位的是氟喹諾酮類、含酶抑制劑的三代頭孢菌素、二代頭孢菌素、頭霉素類、碳青霉烯類。見表2。

表2 2015—2018年各類抗菌藥物的銷售金額及DDDs構成比統計

2.32015—2018年AUD排名前3位的抗菌藥物 2015年為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢呋辛鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液；2016年為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢西丁鈉；2017年為注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液；2018年是注射用頭孢西丁鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星注射液。結果見表3。

表3 使用強度AUD前10位抗菌藥物

3 討論

衛生部設定了一系列指標，發布了抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求，考核醫院的抗菌藥物臨床應用的合理性，對約定每日劑量(DDD)數作出了限制，要求抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。

3.1抗菌藥物的使用強度AUD一般是在一定的時間段來做調查統計，準確地反應藥物消耗的趨勢，使得不同地區、不同時期、不同人種之間，藥物應用研究具有統一的標準，可以對不同的國家醫療機構抗菌藥物使用情況進行比較。本院2015—2018年住院患者抗菌藥物使用強度AUD平穩趨降(見表1)在合理范圍以內，低于40 DDDs/(100 人·d)，其中2018年AUD稍有增高，考慮與住院患者感染性疾病患病率增加但同期收治患者人天數減少有關， 本院呼吸科、重癥醫學科、外科(普外、神外、胸外、泌尿外科、肛腸外科)2015—2018年總收治患者人天數分別為4.42萬、4.39萬、4.09萬和3.60萬，逐年減少；上述科室同期感染性疾病患病率分別為60.97%、60.46%、61.57%和64.07%，逐年上升，使2018年AUD比2016、2017年稍有增高，為37.27 DDDs/(100 人·d)，并且抗菌藥物單位劑量增大，聯合用藥頻率也都能影響AUD值變化。

3.2本院2015—2018年住院患者抗菌藥物使用率、銷售金額、DDDs、聯合用藥比例均呈現下降趨勢(見表1)，2015—2018年本院住院患者各類抗菌藥物的銷售金額構成比氟喹諾酮類、頭孢菌素類、碳青霉烯類排前三位(見表2)，以限定日費用DDC計算，碳青霉烯類是價格較高的一類抗菌藥物，所以銷售金額構成比排到了前三位，碳青霉烯類屬于特殊使用級抗菌藥物，隨著全球性細菌耐藥率的增長，醫院限制特殊使用級抗菌藥物的使用，規范各級醫師使用不同分級抗菌藥物的處方權限，并且門診醫師不得應用“特殊使用”級抗菌藥物，碳青霉烯類金額占比呈下降趨勢。

3.3藥品的 DDDs 值越大，說明其用藥頻度越高，對該藥的選擇傾向性就大。2015—2018年本院住院患者各類抗菌藥物DDDs構成比中，主要是頭孢菌素類、氟喹諾酮類占較大份額。

頭孢菌素類具有抗菌作用強、抗菌譜廣、對β-內酰胺酶穩定、不良反應相對較少、過敏反應較青霉素類輕微等特點，品種數量居各類抗菌藥物首位[1]。其中應用較多的頭孢菌素類主要集中在二代、三代頭孢菌素、頭霉素類以及三代頭孢菌素含酶抑劑的復合制劑(見表2)。三代頭孢菌素含酶抑劑的復合制劑抗菌活性強，療效高，組織濃度高，對腎臟毒性小，對β-內酰胺酶穩定[2]，DDDs構成比2015—2017年占第一位，分別為21.18%、21.58%和15.82%；2018年頭霉素類DDDs構成比居第一位為15.10%,頭霉素類作用與二代頭孢菌素相似，且對一些厭氧菌有良好的抗菌活性，對β-內酰胺酶較穩定，適用于混合感染；二、三代頭孢菌素由于耐藥率的升高，在醫院的使用呈現下降趨勢[3]。2015—2016年二代頭孢菌素DDDs構成比分別為二、三位，2017—2018年下降到第六、八位；三代頭孢菌素DDDs構成比2015—2016年居第四位，2016—2017年下降為第七位和第五位。

2015—2018年AUD排名前幾位的頭孢菌素類藥物是頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉(見表3)。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2015—2016年AUD居第一位，2017—2018年AUD排名下降到第二位。頭孢西丁鈉2017—2018年AUD排第一位。頭孢呋辛鈉2015—2016年AUD排第二位，2017—2018年呈下降趨勢。

氟喹諾酮類抗菌藥物對需氧的革蘭陽、陰性菌、厭氧菌以及非典型病原體都有較強的抗菌活性，有較好的抗菌后效應，且為濃度依賴性抗菌藥物，可集中日劑量一次給藥，有較好的依從性[4]，并可與β-內酰胺類聯合應用于治療部分難治性感染或混合性感染，廣泛應用于腸道、社區獲得性呼吸道、泌尿系統感染的經驗治療，所以在醫院使用頻率較高。2016—2018年本院住院患者抗菌藥物DDDs構成比平穩位于第二位，分別為14.93%、14.78%和14.02%，只有2015年居第三位，為15.32%，可以看出氟喹諾酮類抗菌藥物用藥頻度大，臨床選用比較多。其中使用強度AUD高的是甲磺酸左氧氟沙星，除了2016年，在2015、2017和2018年抗菌藥物使用強度AUD值穩居第三位(見表3)。

值得注意的是，一項關于醫院感染病原菌耐藥性與抗菌藥物使用頻度分析[5]的研究顯示，大腸埃希菌耐藥率與頭孢菌素類DDDs在連續增長階段呈強相關，與氟喹諾酮類DDDs有明顯相關性，使用強度大的抗菌藥物造成細菌不相應的耐藥機制增強，導致敏感菌被抑制，不敏感菌不斷壯大產生耐藥現象。鑒于此，抗菌藥物使用在獲得有價值的病原學結果之前，經驗治療要根據感染部位、當地流行病學、病原學特點和耐藥情況以及患者個體特點、藥物本身的藥代動力學和藥效動力學特征，優化抗菌藥物給藥方案。

本院加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理，對抗菌藥物實行分級管理制度，對抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例、微生物送檢率等管控指標嚴格監管，按照《抗菌藥物指導原則》定期進行抗菌藥物病歷點評，抗菌藥物合理使用情況正逐步改善。