我院病區醫囑點評匯總分析

張艷娟

(天津市薊州區人民醫院,天津 301900)

2010年2月原衛生部頒布《醫院處方點評管理規范(試行)》，明確提出了各級醫院應對門診處方和住院醫囑進行點評,病房(區)醫囑單的抽樣率不應少于1%(按出院病歷數計)，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。住院醫囑點評是發現臨床不合理用藥的重要手段，通過點評深切體會到病區醫囑點評的重要性，其對提高本院合理用藥、保障患者用藥安全起到了促進作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 從本院HIS系統每月抽查120份出院病歷醫囑進行點評，2018年共點評出院病歷醫囑1 440份。

1.2方法 臨床藥師每月進行醫囑點評，點評共涉及27個臨床科室。點評依據《處方管理辦法》、《臨床用藥須知(2015)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》實施細則、《中國醫師藥師臨床用藥指南》、《中國藥典》2015版、《馬丁代爾用藥大典》。用Excel軟件程序進行統計、分類匯總。

2 點評結果

2018年共點評1 440份病歷醫囑，不合理醫囑165份，病歷醫囑合格率88.54%。此次點評的不合理醫囑主要來源于肝膽外科、普外科、泌尿外科、綜合內科、兒一科、兒二科、心內一科、心內二科、神經內一科、神經內二科、神經外一科、神經外二科、產二科、腫瘤血液科、傳染科、骨二科、婦科共17個科室，見表1。

表1 2018年病區醫囑點評結果

不合理醫囑中用法用量不合理占比最高(33.94%)，其次是選藥不合理(18.18%)、溶媒不合理(12.73%)。見表2。

表2 2018年病區不合理醫囑分類

3 典型不合理醫囑實例

3.1用法用量不合理 ①如診斷：肺癌、肺感染、甲減(70歲)。醫囑：氯化鈉注射液 100 ml+注射用頭孢他啶2 g，q 8 h，靜脈滴注。分析：頭孢他啶說明書指出，65歲以上患者劑量可減至常用劑量的2/3～1/2，最高劑量不超3 g/d，此患者總量達6 g/d。②如診斷：急性支氣管炎(5歲)。醫囑：鹽酸氨溴索注射液15 mg+5%葡萄糖注射液30 ml，qd，靜脈滴注。分析：說明書規定，鹽酸氨溴索注射液2～6歲兒童用量為7.5 mg，3次/d，靜點。③如診斷：宮角妊娠、糖尿病。醫囑：鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5 g，bid，早晚餐前服用。建議：二甲雙胍為減少胃腸道刺激應餐中或餐后服用。④如診斷：肺膿腫。醫囑：注射用頭孢哌哃鈉舒巴坦鈉(1∶1)6 g +5%葡萄糖注射液100 ml，q 12 h，靜脈滴注。分析：頭孢哌哃鈉舒巴坦鈉說明書指出，舒巴坦的總量每日不宜超過4 g， 嚴重腎功能不全者,由于舒巴坦清除率降低,應適當調整給藥方案。此患者舒巴坦的每日總量已達6 g。⑤如診斷：急性膽囊炎、右側結腸癌術后、神經衰弱、胃炎。醫囑：18AA-Ⅱ 250 ml，q 12 h，靜脈滴注(第4組) + 丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g，qd，靜脈滴注(第6組)。建議：兩組應混合在一起滴注。分析：丙氨酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度的溶液，不可直接輸注，當輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。⑦如診斷：高血壓、左側基底節區腦梗死。醫囑：馬來酸左旋氨氯地平分散片5 mg+辛伐他汀片40 mg，qd，口服。分析：馬來酸左旋氨氯地平為CYP3A4抑制劑，辛伐他汀經過CYP3A4酶代謝，兩藥合用會發生相互作用，如果必須合用辛伐他汀不能超過20 mg/d，如果使用40 mg/d，將大大增加了橫紋肌溶解風險。建議：如果無法達到降脂效果，可以更換為不與馬來酸左旋氨氯地平發生相互作用的瑞舒伐他汀或普伐他汀。

3.2溶媒不合理 ① 如診斷：腦梗死、高脂血癥。醫囑：舒血寧注射液20 ml+氯化鈉注射液100 ml，qd，靜點。分析：舒血寧注射液說明書選用5%葡萄糖注射液作溶媒，中藥注射劑穩定性差，應嚴格按照說明書用藥。②如診斷：慢性支氣管炎急性發作、肺炎、冠心病。醫囑：5%葡萄糖注射液250 ml +紅花黃色素 100 mg，qd，靜脈滴注。分析：紅花黃色素說明書指出，紅花黃色素 100 mg加入氯化鈉注射液250 ml中，靜脈緩慢滴注，應嚴格按照說明書的溶媒進行使用。③如診斷：肝損害。醫囑：促肝細胞生長素120 μg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd，靜脈滴注。分析：促肝細胞生長素說明書規定應該用10%葡萄糖注射液作溶媒。

3.3選藥不合理 ①如診斷：右側基底節區腦出血破入室、原發性高血壓3級、顱腦損傷術后、癲癇。醫囑：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.2 g，qd，靜脈滴注。分析：喹諾酮類藥物可誘發癲癇，慎用于有中樞系統疾病患者，此患者有癲癇病，應選用其他抗生素。②如診斷：糖尿病、高鉀血癥、少尿伴周身水腫、低蛋白血癥。醫囑：螺內酯+苯磺酸氨氯地平片。分析：螺內酯為保鉀利尿藥，不適合高鉀血癥的患者；此患者高血壓并且有蛋白尿，低蛋白血癥，降壓藥選用ACEI或ARB更適合。③如診斷：泌尿系感染。 醫囑：5%葡萄糖注射液500 ml+莫西沙星0.4 g，qd，靜脈滴注。分析：莫西沙星注射液用后1 h血清濃度達峰值，肺部濃度是血清濃度的1～2倍，適應癥為上、下呼吸道感染，不適用于泌尿系感染。④如診斷：左膝關節重度骨性關節炎、原發性高血壓3級、左側無功能腎。醫囑：氟比洛芬酯注射液 50 mg+氯化鈉注射液100 ml，qd，靜滴，聯合注射用鹽酸丙帕他莫1 g+氯化鈉注射液100 ml，qd，靜滴。分析：氟比洛芬酯說明書中明確規定“禁用重度高血壓患者、嚴重腎功能障礙患者”，丙帕他莫為對乙酰氨基酚前體，與氟比洛芬酯都是非甾體解熱鎮痛藥，鎮痛機制相似，不宜聯合應用。

3.4重復用藥 ①如診斷為：右下肺炎。醫囑：鹽酸氨溴索注射液22.5 mg+5%葡萄糖注射液50 ml，q 12 h，靜點，聯合氨溴特羅口服液20 ml，bid，口服。分析：氨溴特羅口服液是復方制劑，含有鹽酸氨溴索和克倫特羅，與靜脈給予鹽酸氨溴索同時應用屬于重復用藥。②如診斷：不穩定心絞痛、冠狀動脈性心臟病、心律失常、心力衰竭。醫囑：注射用單硝酸異山梨酯20 mg+氯化鈉注射液50 ml，q 12 h，注泵3 ml/h，聯合單硝酸異山梨酯膠丸 10 mg，tid，口服 。分析：注射用單硝酸異山梨酯聯合單硝酸異山梨酯膠丸屬于重復用藥，聯用會增加耐藥性風險，為保證抗心絞痛效果，每天應有10～12 h無藥間期。

3.5配伍禁忌 ①如診斷為：妊娠合并子宮瘢痕、急癥剖宮產分娩、妊娠期糖尿病。醫囑：5%葡萄糖注射液 500 ml+維生素C 1 g+胰島素6 U，qd，靜脈滴注。分析：胰島素屬于弱堿性藥物，而維生素C具有強還原性，合用會使胰島素分子變質而失效。②如診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、心功能Ⅲ級、肺栓塞、肺炎、原發性高血壓2級。醫囑：胰島素注射液 3 U+舒血寧注射液20 ml+5%葡萄糖注射液 250 ml，qd，靜脈滴注。分析：舒血寧注射液說明書注意事項中明確指出“嚴禁混合配伍，本品應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用”。 ③如診斷：雙肺血性播散性肺結核、肺感染、電解質紊亂、低蛋白血癥、腦梗死。醫囑：5%葡萄糖注射液 500 ml+痰熱清20 ml+胰島素注射液 6 U，qd，靜脈滴注。分析：痰熱清說明書指出“本品不得和其他藥物混合滴注，如合并用藥，在換藥時需先沖輸液管，以免相互作用產生ADR”;《中藥注射劑指導原則》也指出中藥注射劑禁與其他藥物配伍。

3.6給藥途徑不合理 ①如診斷：新生兒肺炎、呼吸暫停。醫囑：氨茶堿注射液0.15 ml，q 8 h肛管注入。分析：氨茶堿說明書適應癥沒有用于呼吸暫停的治療，《中國國家處方集(兒童版)》和《諸福棠實用兒科學》中提到氨茶堿用于新生兒呼吸暫停治療，新生兒科應到醫務科、藥劑科等相關部門進行超說明書用藥備案。說明書中給藥途徑為靜脈或口服，沒有肛管注入給藥途徑，也沒有查到此給藥途徑的相關書籍，此醫囑屬于給藥途徑不合理。②如診斷：妊娠期糖尿病、剖宮產。醫囑：卡前列甲酯栓 1 mg舌下含服。分析：卡前列甲酯栓說明書給藥途徑為于胎兒娩出后，立即戴無菌手套將卡前列甲酯栓2枚(1 mg)放入陰道，貼附于陰道前壁下1/3處，約2 min。該藥是以混合脂肪酸甘油酯為基質的栓劑，舌下或口服給藥會對咽部及胃腸道產生刺激，導致咽喉部腫脹及惡心、嘔吐等不良反應的發生，屬給藥途徑不合理。

3.7聯合用藥不合理 如診斷：心力衰竭、冠心病、完全右束支傳導阻滯。醫囑：硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg,qd,口服，聯合氯化鈉注射液100 ml +注射用奧美拉唑40 mg,qd,靜脈滴注。分析：硫酸氫氯吡格雷為前體藥物，需要經CYP2C19轉化成具有抗血小板作用的活性成分，而奧美拉唑抑制CYP2C19的活性，從而影響硫酸氫氯吡格雷的抗血小板作用，導致心血管疾病的發生，如果兩藥必須聯合應用時，應選用對CYP2C19抑制作用輕的泮托拉唑或無酶抑制作用的雷貝拉唑。

3.8超說明書用藥 如診斷：急性上呼吸道感染，醫囑：鹽酸氨溴索注射液7.5 mg+氯化鈉注射液5 ml,q 12 h，泵吸，分析：鹽酸氨溴索注射液說明書中沒有吸入給藥的途徑，屬于超說明書用藥[1]，應到醫務科、藥劑科等相關部門進行備案。

4 結論

通過對2018年本院病區不合理醫囑的匯總分析，明確了本院的臨床藥師指導患者合理用藥、進行藥學干預的重點和今后努力的方向，今后要加大醫囑審核和行政干預力度，同時要加強醫護人員對藥品說明書及相關知識的培訓學習，避免不必要的醫療隱患，保障患者的用藥安全。