良性陣發性位置性眩暈誤診為中樞性位置性眩暈一例

張景波 杜興娟 秦麗娟 史亞軍 張雨熙

【摘要】常見的位置性眩暈分為良性陣發性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈。在中樞性位置性眩暈患者患病早期，MRI檢查對小病灶顯影不理想，視動檢查、頭脈沖一眼震一扭轉偏斜檢查法非鑒別良性陣發性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈的金標準。該文報道1例良性陣發性位置性眩暈的64歲女性患者，其因突發性眩暈伴惡心、嘔吐就診，考慮其有高血壓病及腦梗死病史，MRI檢查、視動檢查、頭脈沖試驗結果不排除中樞性位置性眩暈的可能。但患者共濟運動、神經系統檢查正常，變位試驗陽性，頭轉向右側時眩暈明顯，遂試行右側耳石復位治療，經治療后患者眩暈及頭昏逐漸改善，最后確診為良性陣發性位置性眩暈，出院后1個月無復發。該例提示，詳細的問診、認真的體格檢查及完善相關輔助檢查對降低良性陣發性位置性眩暈誤診率十分重要。

【關鍵詞】良性陣發性位置性眩暈;前庭功能檢查;頭脈沖一眼震一扭轉偏斜檢查法

良性陣發性位置性眩暈俗稱耳石癥，是眩暈門診常見疾病，據李斐等[1]報道，耳石癥患者占眩暈專科病門診總量的35.56%。而小腦某些部位，如小腦小結葉和舌葉病變也常常表現為位置性眩暈，早期正確識別中樞性病變能最大程度地挽救患者生命[2]。Carmona等[3]報道，頭脈沖-眼震-扭轉偏斜（HINTS）檢查法診斷卒中敏感度達100%，特異度為94.4%，該法無疑為臨床早期識別中樞性疾病提供了巨大幫助。但若不注意將HINTS檢查法與詳細詢問病史及仔細全面查體相結合，仍有可能將周圍性眩暈誤診為中樞性眩暈。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，64歲，因突發性眩暈伴惡心、嘔吐2h于2018年10月19日17：00人我院。患者無明顯誘因出現突發性眩暈，呈周圍物體旋轉性，反復發作，閉目靜臥能明顯緩解，伴惡心、嘔吐2次、走路不穩及復視，嘔吐物為胃內容物，非噴射性。無意識不清、耳鳴、耳悶、言語不清、吞咽受限及偏癱。入院前未接受任何治療。既往有高血壓病史10余年，長期服用降壓藥物（硝苯地平緩釋片30mg、1次/日），血壓控制不佳，5年前曾出現腦梗死，于外院治療，具體不詳，未遺留肢體活動障礙及言語不利等后遺癥，無糖尿病史。

入院后體格檢查：體溫35.2℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓左上肢220/110mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）、右上肢230/120mm Hg、頭向左側歪斜，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力及肌張力正常，共濟運動正常，站立位向左側傾倒，直視時頭明顯向左側歪斜。耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜標志清晰，動度好，聽力正常。腱反射正常，未引出病理征。

二、診斷及治療

初步診斷為腦梗死、后循環缺血？高血壓病3級。給予靜脈滴注銀杏葉提取物20ml、1次/日，曲克蘆丁腦蛋白水解物4ml、1次/日;鹽酸苯海拉明注射液20mg肌內注射;口服硝苯地平緩釋片30mg、1次/日。住院第2日，患者眩暈有所減輕，但是不敢向右側轉身和轉頭，轉頭時出現眩暈，持續約幾十秒，反復頻繁發作。

2018年10月21日頭顱MRI檢查示：雙側額頂葉、基底節區、左側丘腦腔隙性腦梗死及軟化灶（圖1A），雙側后枕部視放射區域軟化灶（圖1B）;磁共振血管成像未見異常。于2018年10月24日行前庭功能檢查，紅外視頻眼震分析示：自發性眼震向右，慢相角速度8.70/s，原位固視眼震向右，慢相角速度3.10/s;向右側300凝視時右向眼震增強，向左側30°凝視時無眼震;跟蹤試驗為三型曲線;掃視時出現欠沖;視靶向右側移動時，視動檢查結果異常，雙側嚴重不對稱。變位試驗示：左右轉頸時均為右向眼震，向右轉頸時眼震增強伴有眩暈;左右懸頭位無眩暈發作，仍為右向眼震，雙側無明顯區別。頭脈沖試驗示：增益增高，左側1.74，右側1.83，雙側不對稱比為5%，無代償性掃視（圖1C）。綜合上述檢查不能排除中樞性位置性眩暈。患者變位試驗陽性，遂試行右側水平半規管耳石復位治療，經治療后患者即感眩暈癥狀明顯改善，僅存輕度頭昏，眼震消失，次日查房患者訴無眩暈及頭昏。繼續給予靜脈滴注銀杏葉提取物、曲克蘆丁腦蛋白水解物，口服硝苯地平緩釋片。2018年11月1日復查3mm薄層磁共振彌散加權成像（DWI）掃描：各軟化灶同前，無新發病灶。患者最后被明確診斷為良性陣發性位置性眩暈（耳石癥）、高血壓病3級、腦梗死（陳舊性）。患者于當日出院，囑其堅持口服硝苯地平緩釋片30mg、1次/日以控制血壓。出院后1個月隨訪，患者無再次發作眩暈。

討論

據報道，孤立性前庭綜合征中有11%為中樞性病變[4]。因此，臨床醫師將良性陣發性位置性眩暈與中樞性位置性眩暈混淆的情況時有發生，分析導致本例患者誤診的原因如下。

一、詢問病史不詳細

患者眩暈呈急性發病，但并非持續性，雖眩暈癥狀較重，但閉目靜臥能明顯緩解，反復發作頻率較高。同時患者對眩暈感受極度敏感，在人院抗眩暈治療后癥狀減輕才正確感知了眩暈發作與位置變化有關。準確地還原前庭癥狀發作時的場景，完整地描述前庭癥狀發作時的誘發因素、伴隨癥狀、持續時間和發作頻率等信息，是眩暈和頭暈患者病史采集的基本要求，是后續病因分析的基礎[5]。耳石重力方向的位置改變引起眼震，從而不可避免地出現復視及走路不穩。患者首次MRI提示雙側后枕部視放射區域軟化灶，因此頭歪斜不排除與此有關，或者為先天性。

二、VNG與其他檢查更替間期無充足的休息時間

視動檢查、位置試驗、溫度試驗均可以引起眼震發生。在每項檢查更替的間期應當給予患者充分的休息時間，不能急于完成檢查，否則在眼震未完全恢復平穩前必將導致檢查結果的異常。本例患者眼震未完全恢復平穩導致了掃視試驗、視動檢查的異常結果。

三、影像學檢查的非特異性

Kattah等（2009年）報道在發病24～48h內良性的HINTS檢查結果排除卒中較MRI更可靠。本例患者DWI檢查未見新發病灶，考慮發病為早期，仍高度重視中樞性位置性眩暈的可能是正確的，但是對于不能排除中樞性疾病的眩暈患者應當在48h后及時復查，甚至多次復查，以期盡早確診從而給予患者針對性治療。

四、無緊密結合常規體格檢查結果

11%腦后循環梗死起病形式僅僅為眩暈、眼震、不穩感，極易與良性陣發性位置性眩暈相混淆[6]。在本例患者的診治過程中，主治醫師將思維完全放在了急性眩暈、高血壓病及腦血管病史等血管性眩暈的高危因素上，未客觀地結合患者共濟運動、神經系統等查體均正常的情況。

綜上所述，良性陣發性位置性眩暈易被誤診為中樞性位置性眩暈。本例患者病史及病情復雜，既往有腦血管疾病史且MRI顯示多發腦軟化灶，患者對眩暈的敏感度極高，影響因素眾多，具有一定的代表性，故筆者做一分析報道，在面對眩暈患者時，應重視病史調查、詳細詢問患者眩暈的性質及影響因素，進行規范的前庭功能檢查，綜合考慮體格檢查、各項輔助檢查結果與患者個人體質、情緒等對檢查的影響，及時準確地做出診斷[7]。

參考文獻

[1]李斐，王興國，莊建華，陳瑛，周曉聞，高博，顧歡歡.神經內科眩暈專病門診患者病因初步分析.中華醫學雜志，2017，97（14）：1054-1056.

[2]田軍茹.眩暈診治.北京：人民衛生出版社，2015：168.

[3]Cannons S，Martinez C，Zalazar G，Moro M，Batuecas-CaletrioA，Luis L，Gordon C.The diagnostic accuracy of truncal ataxiaand HINTS as cardinal signs for acute vestibular syndrome.FrontNeurol，2016，7：125.

[4]Lee H.Isolated vascular vertigo.Stroke，2014，16（3）：124-130.

[5]韓軍良，付煒.眩暈和頭暈病史采集的場景化描述.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，31（4）：247-249.

[6]Markus HS，van den Worp HB，Rothwell PM.Posteriorcirculation ischaemic stroke and transient ischaemic attack：dia-gnosis，investigation，and secondary prevention.Lancet Neuml，2013，12（10）：989-998.

[7]區永康，陳玲，許耀東，梁象逢，楊海弟.視頻眼震圖在良性陣發性位置性眩暈眼震研究中的應用.中山大學學報（醫學科學版），2008，29（4S）：99-101.

（收稿日期：2018-12-12）

（本文編輯：洪悅民）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.016

作者單位：063500 唐山，灤南縣醫院耳鼻咽喉科