RDW與腦出血3個(gè)月時(shí)預(yù)后關(guān)系的研究

王蘋莉 王永盛 潘才鈺

【摘要】目的探討急性腦出血患者的紅細(xì)胞分布寬度（RD W）與腦出血后3個(gè)月預(yù)后的關(guān)系。方法收集158例急性自發(fā)性腦出血患者的臨床資料并在其發(fā)病3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，mRS 3～6分為預(yù)后不良。比較預(yù)后不良與預(yù)后良好患者的RDWo采用二分類Logistic回歸分析性別、年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素、血壓、血糖、 GCS評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、RDW、血腫部位、出血體積、是否破入腦室與發(fā)病3個(gè)月隨訪時(shí)患者mRS評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)病后3個(gè)月預(yù)后不良患者88例、預(yù)后良好患者70例。預(yù)后不良組的RDW為（14.0±0.68）%，較預(yù)后良好組的（13.0±0.59）%高（P<0.05）。患者的預(yù)后不良與RD W相關(guān)（OR=1.221，95% CI為1.052～1.612，P<0.05），另外，年齡、既往糖尿病病史，入院后空腹血糖水平、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分及出血體積均與腦出血后短期預(yù)后相關(guān)（P均<0.05）。結(jié)論腦出血急性期的RDW增高與腦出血后3個(gè)月預(yù)后不良有關(guān)，RDW或可預(yù)測(cè)腦出血3個(gè)月的預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】腦出血;紅細(xì)胞分布寬度;改良Rankin量表評(píng)分

腦出血的致殘率和病死率極高，3個(gè)月時(shí)的病死率達(dá)到20%～30%[1]，只有31%的患者在腦出血后3個(gè)月時(shí)能夠恢復(fù)生活自理[1-2]。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血液中紅細(xì)胞大小變化的標(biāo)志，目前很多研究者認(rèn)為RDW與炎癥狀態(tài)有關(guān)，而腦出血后的疾病過程屬炎癥過程，RDW可能與腦出血后預(yù)后相關(guān)[3-5]。在本研究中，筆者通過分析RDW與腦出血后3個(gè)月時(shí)的改良Rankin量表（mRS）評(píng)分的關(guān)系，進(jìn)一步探討腦出血急性期RDW是否能夠預(yù)測(cè)腦出血的短期預(yù)后。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年1月至2018年4月在我科連續(xù)住院的急性自發(fā)性腦出血患者作研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)腦出血診治指南對(duì)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT確診為腦出血;②發(fā)病至首次行CT檢查時(shí)間≤24 h;③年齡≥18歲;④出血部位位于基底節(jié)區(qū)及大腦各葉，出血量<50ml;⑤患者和（或）家屬同意進(jìn)人本項(xiàng)研究，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的繼發(fā)性腦出血;②華法林相關(guān)性腦出血;③有蛛網(wǎng)膜下隙、腦干或小腦出血;④未配合完成3個(gè)月的隨訪，資料不完整。

二、研究方法

參考中國(guó)卒中登記研究中對(duì)腦出血患者預(yù)后的可能影響因素收集患者資料[6]。包括：①一般情況，如性別、年齡、既往史（高血壓病、糖尿病、腦血管病史）、家族史;②入院時(shí)情況，入院時(shí)急診測(cè)得的血糖水平，入院第1次記錄的收縮壓/舒張壓，入院時(shí)神經(jīng)功能[GCS評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分];③入院后急診血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及RDW等）;④首次頭顱CT提示的血腫部位、血腫量，是否破人腦室;⑤隨訪信息，在腦出血后3個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，獲得mRS評(píng)分信息，并詢問卒中是否復(fù)發(fā)、死亡等信息。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用多田公式法測(cè)量腦出血體積，即出血體積（ml）=血腫最長(zhǎng)徑（cm）×寬（cm）×層厚（cm）/2[7]。

預(yù)后指標(biāo)：發(fā)病3個(gè)月時(shí)隨訪，預(yù)后不良為mRS評(píng)分3～6分，預(yù)后良好為mRS評(píng)分0～2分。

結(jié)果

一、急性腦出血患者一般情況

共收集急性腦出血患者158例，其中男103例、女55例，年齡（60.4±12）歲，病程10（5～24）d，入院時(shí)GCS評(píng)分3～15分。

二、影響腦出血預(yù)后的因素

發(fā)病3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，預(yù)后良好的患者（mRS評(píng)分0～2分）共70例，預(yù)后不良的患者（mRS評(píng)分3～5分）共88例，2組的性別、既往高血壓病病史、腦血管病病史、糖尿病病史、入院時(shí)舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）;但預(yù)后不良的患者年齡更高、GCS評(píng)分更低、NIHSS評(píng)分更高、入院時(shí)收縮壓更高，血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、RDW更高，初次頭顱CT計(jì)算出的出血量更大，破人腦室的例數(shù)更多（P均<0.05），見表1。

三、RDW與腦出血預(yù)后的關(guān)系

發(fā)病3個(gè)月隨訪，預(yù)后良好患者發(fā)病時(shí)RD W為（13.0±0.59）%，預(yù)后不良組為（14.0±0.68）%（t=9.730，P<0.001）。通過逐步法進(jìn)行二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、既往糖尿病病史，入院后空腹血糖水平、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、RD W及出血體積均與腦出血后短期預(yù)后相關(guān)（P均<0.05），見表2。通過分析預(yù)后良好與預(yù)后不良的患者數(shù)據(jù)，提示患者的預(yù)后不良與RDW呈正相關(guān)（OR=1.221，P<0.05）。

討論

腦出血發(fā)病率高，占我國(guó)所有腦卒中的18.8%～47.6%[1]。因其致殘率和病死率高，腦出血預(yù)后也一直是研究的熱點(diǎn)，構(gòu)建多種預(yù)測(cè)模型來預(yù)測(cè)腦出血的預(yù)后情況，尋找特異度和敏感度好的標(biāo)志物可以為腦出血后的神經(jīng)損傷程度及預(yù)后提供理論依據(jù)。本研究結(jié)果提示年齡、既往糖尿病病史、空腹血糖水平和神經(jīng)功能評(píng)分與預(yù)后相關(guān)，與以往研究結(jié)果相似[8-10]。

RDW是臨床血常規(guī)檢測(cè)內(nèi)容之一，反映了外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性。既往研究已證實(shí)RDW是反映機(jī)體炎癥水平的標(biāo)志物之一，本研究結(jié)果顯示RDW與預(yù)后不良呈正相關(guān)，提示RDW值升高則預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加，與其他研究結(jié)果基本相似[11-12]。Altintas等[13]的研究顯示腦出血急性期的RDW可能與腦出血急性期血腫擴(kuò)大有關(guān);一項(xiàng)關(guān)于RDW與卒中患者預(yù)后關(guān)系的隊(duì)列研究結(jié)果也表明，卒中人群的基線RDW水平明顯高于非卒中人群，RDW水平是心血管原因?qū)е碌乃劳觯℉R為2.38，95%CI 1.41～4.01）及全因死亡（HR為2.0，95%CI 1.25～3.20）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]。

目前對(duì)RDW與急性腦出血預(yù)后相關(guān)的具體機(jī)制仍未明確，大部分研究者認(rèn)為可能與腦出血后的炎癥反應(yīng)相關(guān)[15]。腦出血后，血腫對(duì)周圍組織直接的機(jī)械壓迫、化學(xué)反應(yīng)和氧化損傷等引起的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)是血腫周圍神經(jīng)元繼發(fā)死亡的原因[12]。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床研究均證實(shí)血腫自身成分引起早期的炎癥反應(yīng)，加重了腦內(nèi)組織的損傷，影響患者預(yù)后[4-5]。

腦出血誘導(dǎo)損傷的疾病過程中的炎癥機(jī)制可以在外周生物標(biāo)志物上顯示出來。RDW是與炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)密切相關(guān)的指標(biāo)，急性腦出血存在潛在的炎癥反應(yīng)和促凝血反應(yīng)，炎癥反應(yīng)時(shí)，炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6抑制促紅細(xì)胞生成素誘導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)人循環(huán)，臨床表現(xiàn)為RDW增高[17]。炎癥反應(yīng)和促凝血反應(yīng)愈激烈，預(yù)后更差。

最近的研究表明RDW升高可能與近期的出血相關(guān)[18]。對(duì)非ST段抬高ACS的患者進(jìn)行的研究顯示，RDW是患者住院期間發(fā)現(xiàn)大出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[19]。有研究者發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前的RD W是大出血的重要預(yù)測(cè)因子（OR值1.12，95% CI 1.06～1.19）[20]。

筆者選擇分析RDW與腦出血預(yù)后的關(guān)系，是因?yàn)闄z測(cè)RD W簡(jiǎn)單且成本低，臨床獲取方便。本研究結(jié)果提示RDW或可作為腦出血預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，故值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-12-25）

（本文編輯：洪悅民）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.013

基金項(xiàng)目：溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20170354）

作者單位：325000 溫州，溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通信作者，王蘋莉，E-mail：pingliw@126.com