鱉甲煎丸聯合足三里穴位注射治療原發性肝癌輕中度癌痛臨床療效＊

李枝錦，吳平財

（?？谑兄嗅t醫院內四科 海口 570216）

原發性肝癌（Primary liver cancer,PLC）是指發生在肝細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率居癌癥發病率第2位，死亡率在消化系統惡性腫瘤中列第3位[1]。在原發性肝癌患者中，約75%的患者會經歷不同程度的癌性疼痛[2]。癌痛目前已被廣泛看作腫瘤患者第5大生命體征，并且作為一種獨立的疾病嚴重影響患者生存質量和威脅患者的生命。目前西醫對癌痛的治療主要治療方法是在抗腫瘤治療基礎上加藥物三階梯止痛法、生物治療、神經阻滯等。盡管世界衛生組織確立的三階梯止痛原則被廣泛運用于癌痛治療，但仍有36%-50%的癌痛患者得不到有效控制，且長期運用止痛藥物存在成癮性、耐藥性，以及胃腸道、神經精神系統等不良反應[3]。中醫認為“不通則痛”、“不榮則痛”是癌痛的基本病機，可運用中藥內服、外用以及針灸、穴位貼敷或注射等方法治療癌痛。臨床試驗證明[4-6]，鱉甲煎丸能通過增強機體免疫功能、誘導細胞凋亡，顯著抑制肝癌細胞的增殖、黏附及轉移侵襲。周杰[7]等運用循證醫學方法對穴位注射治療癌痛研究文獻進行Meta分析，結果提示穴位注射減輕癌癥患者疼痛效果優于常規藥物治療，并且具有起效時間短、止痛維持時間長的優點。

筆者采用鱉甲煎丸聯合足三里穴位注射治療原發性肝癌輕中度癌痛患者取得了較好的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 原發性肝癌診斷標準[8]

參照《臨床診療指南·腫瘤分冊》原發性肝癌診斷標準。

1.2 疼痛強度診斷標準[9]

采用《疼痛程度數字評估量表》進行評估。將疼痛程度用0-10個數字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應的數字將其分為：輕度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分），重度疼痛（7-10分）。

1.3 納入標準

①明確診斷為原發性肝癌；②疼痛直接由腫瘤引起，按目測相似疼痛分級法（VAS）在輕中度疼痛；③肝功能按Child分級法為A級或B級；④18-70周歲成年人，生存期預計超過3個月；⑤患者或家屬具備閱讀能力，自愿參與本實驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①正參與其他的治療性研究；②年齡小于18周歲或大于70周歲；③有精神疾病史或藥物濫用史；④出現肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血者；⑤凝血功能嚴重障礙（凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間分別延長超過4秒、12秒），肝功能按Child分級法為C級；⑥近期接受放療、介入治療者；⑦受試者不愿參加試驗或不配合治療者；⑧已知對受試藥物過敏者；⑨期間患者合并使用非觀察藥物，有可能影響療效評價者。

1.5 一般資料

80例均為我院2013年1月至2015年12月符合上述納入標準的住院患者，實驗期間基礎治療為營養支持治療，未行手術、放化療、介入等治療，將納入病例按入院順序采用隨機數字表法隨機分為對照組、治療組各40例。治療組40例，男22例，女18例；年齡32-70歲，平均年齡49.9±5.2歲；病程1.2-3.1年，平均病程2.2±0.7年；輕度癌痛19例，中度癌痛21例。對照組40例，男20例，女20例；年齡30-67歲，平均年齡47.2±4.6歲；病程1.3-3.0年，平均病程1.9±0.8年；輕度癌痛21例，中度癌痛19例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組基線可比性較好。

2 研究方法

2.1 樣本量計算方法

公式：

N={Zα/2[（2P均）（1-P均）（Q1-1+Q2-1）]0.5+Zβ[P1Q1-1（1-P1）+P2Q2-1（1-P2）]0.5}2/（P1-P2）2

參數：

（1）Zα/2：α=0.05，Zα/2=1.960 Excel計算：=NORMSINV（1-0.05／2）

（2）Zβ：β =0.10，Zβ =1.282 Excel計 算 ：=NORMSINV（1-0.10）

（3）Q1、Q2：各組樣本比例。本例設計Q1=0.5，Q2=0.5

（4）P1、P2：各組的預試驗所得率，本例為緩解率：P1=0.70、P2=0.80

（5）P均：兩組合并率，或兩組平均率。P均=P1Q1+P2Q2=（0.5×0.7+0.5×0.8）＝0.75。

（6）N：兩組例樣本總例數。代入可得樣本總例數N≈80。

2.2 治療方法

2.2.1 對照組

輕度癌痛患者給予吲哚美辛腸溶片（廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020701，25 mg×100片）口服，25 mg/次，3次/d；中度癌痛患者給予鹽酸曲馬多緩釋片（山德士（中國）制藥有限公司，國藥準字H20030564，100 mg×10片）口服，100 mg/次，2次/d。

2.2.2 治療組

輕度、中度癌痛患者均給予鱉甲煎丸（國藥集團中聯藥業有限公司，國藥準字Z42020772，50 g/瓶）口服，3 g/次，每日3次，并聯合穴位注射治療。穴位注射方法：選取一次性注射器抽取注射復方苦參注射液（山西振東制藥股份有限公司，國藥準字Z14021231，5 ml×5支）2 ml，取一側足三里穴，常規消毒局部皮膚，用備好藥物的注射器參考毫針進針方法直刺1.0寸，上下提插至得氣后，回抽無回血，快速注入藥液，同樣方法注射另一側足三里穴，隔日1次。

2組患者均連續治療4周，4周后進行療效觀察與評定。

2.3 觀察指標

2組治療前后疼痛評分變化，疼痛緩解率比較，治療前后生存質量評價，治療前后飲食量與體重變化，治療前后肝功能、甲胎蛋白定量測定，以及記錄不良反應發生情況。

2.4 療效標準

2.4.1 癌痛緩解療效評價[10]

依據NRS法,疼痛減輕程度及百分數=(A-B)/AX100%（A=用藥前評分；B=用藥后評分），可分為：0度：未緩解（疼痛未減輕，＜24%）；1度：輕度緩解（疼痛減輕1/4以上，25%-49%）；2度：中度緩解（疼痛減輕1/2以上，50%-74%）；3度：明顯緩解（疼痛減輕3/4以上,75%-99%）；4度：完全緩解（疼痛消失,即100%）。

表1 兩組患者治療前后疼痛評分比較（n=40）

表2 兩組患者疼痛緩解程度比較（n=40）

表3 兩組患者治療前后生存質量改善評分比較（n=40）

總有效率=（中度緩解+明顯緩解+完全緩解）/入組總例數

2.4.2 生存質量（QualityofLife,QOL）評價[11]

參照簡明疼痛調查表（brief pain inventory，BPI）中文版記錄有關QOL的項目分數。用日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關系、睡眠、生活興趣7個指標進行評價，每個指標分為0-10分，0分指無影響，10分指完全影響。

2.4.3 飲食量變化評價[12]

增加：每天進食量增加≥100 g；無變化：每天進食量變化＜100 g；減少：每天進食量減少≥100 g。

2.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計學處理。計數資料比較采用x2檢驗，正態分布、方差齊性的兩組計量資料用t檢驗，方差不齊的用t’檢驗，偏態分布的資料用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后疼痛評分變化比較

治療后，兩組患者的疼痛評分均降低，同組治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療后治療組患者的疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）（表1）。

3.2 兩組疼痛緩解率比較

治療組疼痛緩解率為75%，對照組疼痛緩解率為62.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3.3 兩組治療前后生存質量評分改善對比

治療后兩組患者的QOL評分均較治療前降低，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組在日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關系、睡眠、生活興趣方面，因疼痛導致的影響均小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3.4 兩組食量變化及體重變化比較

治療后，治療組食量增加者高于對照組，食量減少者小于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者體重變化小于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

3.5 兩組治療前后肝功能、甲胎蛋白變化比較

治療后，治療組患者肝功能、甲胎蛋白改善均優于對照組，且差異均有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

3.6 不良反應

治療組發生2例惡心、1例嘔吐、4例便秘、2例頭暈、3例嗜睡，不良反應發生率為30%；對照組發生4例惡心、3例嘔吐、7例便秘、4例頭暈、8例嗜睡，不良反應發生率為65%。治療組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）（表6）。

4 討論

中醫無原發性肝癌病名，根據其臨床特點可歸為“肝積”“積聚”“癥瘕”“臌脹”等病證范疇。其發病因素與六淫侵襲、飲食不節、情志郁結、臟腑失調、正氣虛弱有關。發病機制為各種外感內傷等致病因素乘虛而入，六淫邪毒客侵，阻滯氣血，飲食失允損傷脾胃，聚濕生痰，七情不暢，肝失疏泄，橫克脾土，痰濕內生，臟腑功能失調，正氣虛弱不能祛邪外出，血脈瘀阻，經絡阻塞[13]。

表4 兩組患者治療前后飲食量、體重變化比較

表5 兩組患者治療前后肝功能、甲胎蛋白結果比較

癌痛就其性質而言，不外虛實兩大類，實痛者由于機體受毒邪的侵襲，導致“血瘀痰結、邪毒壅塞”積聚于臟腑經絡而“不通則痛”；虛痛者由于久病體虛、臟腑受損、氣血不足、經絡失養而致“不榮則痛”，臨床中往往表現為本虛標實、虛實錯雜[14]。

鱉甲煎丸出自東漢醫家張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治第四》，是治療癥瘕、瘧母之主方，癥瘕、瘧母的產生是由于瘧病日久，素體虛弱或失治、誤治而成，其病機在于日久瘧邪假血依痰而成痞塊，其組方之意在于破瘀化痰、扶正消癥[15]。鱉甲煎丸既針對肝癌氣、血、痰、毒膠結之病機，又針對癌痛虛實錯雜之病機，具有抗腫瘤、止癌痛之功效。現代藥理學研究證實[16-18]，鱉甲煎丸可顯著降低肝癌組織血管內皮生長因子的表達，抑制新生微血管的生成，從而阻斷肝癌細胞周期進展以及抑制細胞增殖，抑制肝癌細胞的黏附及轉移侵襲。

清·吳師機在《理論駢文》中指出“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，醫理藥性無二，而法則神奇變化?！毖ㄎ蛔⑸浏煼ㄊ侵嗅t針灸的一個分支，是根據經絡理論和藥物治療原理發展起來的一種治療方法，該療法充分發揮穴位和藥物對疾病的綜合作用，從而快速達到治療目的[19]。穴位注射可通過促進癌痛患者體內B-EP的合成與分泌，與嗎啡競爭結合嗎啡受體，達到治療癌痛和改善癌痛患者淋巴細胞免疫功能低下的目的[20]。足三里穴出自《靈樞·本輸》，為足陽明胃經合穴，足陽明經為多氣多血之經，足三里穴位注射療法可達到“合治內腑”、活血化癖、行氣止痛、軟堅散結的功能。復方苦參注射液具有明顯的鎮痛、止血作用，且能抑制肝腫瘤細胞增殖，促進癌細胞凋亡[21-23]。足三里穴位注射復方苦參注射液具有較好的止痛、抗腫瘤效果。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較

本臨床研究顯示，治療后，鱉甲煎丸聯合足三里穴位注射治療組能顯著降低患者的疼痛評分，疼痛緩解率為85%；在日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關系、睡眠、生活興趣、飲食量、體重變化方面，因疼痛導致的影響均獲得明顯改善；可改善患者肝功能、甲胎蛋白；不良反應發生率低于西藥組。

疼痛是原發性肝癌患者最常見的癥狀，其原因與腫瘤生長、壓迫、浸潤等相關，西醫治療常常因癌痛患者存在害怕恐懼成癮等心理，以及止痛藥物引起的惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等副作用，而使疼痛不能有效控制，中醫藥治療癌痛具有減毒增效、無成癮性、方法多樣等優勢，是癌性疼痛綜合治療中的有效方法，是臨床研究的熱點。

筆者認為鱉甲煎丸聯合足三里穴位注射能有效控制原發性肝癌患者輕中度癌痛，明顯改善患者的生存質量、食量，減少患者體重下降，且不良反應少，療效確切，可以在臨床上推廣應用。