基于中醫傳承輔助平臺挖掘《金匱要略》水氣病用藥規律＊

胡 淼，戰麗彬＊＊，朱博冉，白長川，錢小燕

（1.南京中醫藥大學基礎醫學院 南京 210023；2.大連市中醫院 大連 116001；3.廈門大學醫學院廈門361102）

水氣病是由于機體氣機紊亂，導致水氣互化功能失常而形成的水氣搏結逆亂于體內或肌膚的一類疾病。《金匱要略?水氣病脈證并治》首次對水氣病的病因、病機、辨證、治療作了詳備的論述。仲景在《金匱要略》中，對于水氣病論述內容豐富,是歷史上第一次對于本病的總結，提出諸多經典方劑，形成其獨特的治療理論，就水氣病治法而言，這部著作起到了承前啟后的作用，對后世醫者臨床實踐有著重要的指導意義。

水氣病類似于現代醫學的各類腎臟疾病、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、內分泌失調以及營養障礙等疾病所出現的水腫[1]。在各種程度上影響著病人的生活質量，現代醫學對于水腫治療的研究層出不窮。中醫在治療水氣病時，更加突出了氣化功能異常在水氣病發病中的重要性[2]，筆者基于《中華醫典》搜集《金匱要略》中治療水氣病的方劑，應用中醫傳承輔助平臺，挖掘張仲景治療水氣病的組方及用藥規律，為臨床的選方用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 處方來源

《中華醫典》軟件中《金匱要略》部分所載的治療水氣病的方劑。

1.2 處方篩選

選定《中華醫典》的《金匱要略》部分，以“水氣”、“腫脹”、“風水”、“皮水”等為關鍵詞全文檢索，共有相關記錄1530條，所得結果中，符合以下納入標準：以治療身體腫為主要臨床表現的方劑；有具體方劑名稱或藥物組成的方劑。排除標準：重復出現的相同藥物組成的方劑；沒有明確表示治療有效的方劑。共篩選出方劑101首，涉及中藥107味。

1.3 處方錄入與核對

①為避免藥物不同的炮制方法、名稱對分析結果的影響，參照1997版《中藥大辭典》[3]。對條文中相關中藥進行標準化處理，如瓜蔞根統一為天花粉；官桂、桂心統一為肉桂等。對于未明確提出炮制方法的中藥，如甘草、白芍等均按照生者錄入系統；②將篩選的101首方劑錄入中醫傳承輔助系統（V2.5）；③錄入完成之后，由雙人負責錄入數據的審核，從而為數據挖掘結果的可靠性提供保障。

1.4 數據分析

通過“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”中“數據分析系統”中的“方劑分析”功能，利用“查詢”導出之前錄入系統的101首方劑，分別進行藥物頻次統計、組方規律統計、新方分析[4]。

2 結果

2.1 藥物使用頻次統計

對101首方劑中的107味中藥進行“頻次統計”，得到使用頻次≥10的藥物共18味，藥物使用頻次最高為甘草（表1）。

2.2 用藥分類統計

將這18味常用藥參考《中藥大辭典》中的藥物標準及歸經進行分類，統計藥物歸經頻次（表2，表3）。歸經頻次統計中，歸屬脾的頻率最高，常用藥物性味以甘、溫為主。

2.3 基于關聯規則Apriori算法的水氣病組方規律分析

對101首方劑進行組方規律的數據挖掘，設置適當的“支持度”。支持度是指在所有處方中同時出現的頻次，對所要分析的方劑選擇一個合適的支持度直接影響了分析的結果。選擇的支持度太高，得出的藥對及組合比較集中，符合要求的結果也就較少，而選擇的支持度太低，雖然保證了符合要求的結果數量，但是對臨床指導意義不大。為確保得出的常用藥對和核心組合既有足夠的數量，又對臨床有指導意義[5]，筆者選擇了支持度為8，置信度為0.7，按照藥物組合出現的頻次高低進行排序，得到常用藥對42個，包含中藥17味（表4、圖1）。

2.4 基于熵層次聚類的新處方分析

以改進的互信息法的分析結果為基礎，設置相關度為7，懲罰度為2，核心組合基礎上，進行無監督的熵層次聚類算法，提取出3-4味藥的核心組合12個（表5），進一步演化，得到4-5味藥的新處方共6首，共有22味中藥組成（表6，圖2）。

表1 治療水氣病中藥物使用情況（頻次≥10）

表2 18味常用藥物歸經頻次統計

表3 藥物性味及頻次

3 討論

表4 處方中藥物組合頻次情況（支持度個數≥8）

圖1 常用藥物組合的網絡展示

表5 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合

表6 基于熵層次聚類的候選新處方

圖2 基于熵層次聚類的候選新處方網絡展示圖

水氣病，是水氣相搏、氣津代謝紊亂、氣化功能失常，水氣互化功能失調而形成的以痰、飲、水、濕為病理產物所致一系列臨床表現的一類疾病的總稱。水氣病大多病程綿延，日久難愈，病情的發展比較復雜，故常常虛實夾雜[6]，姜德友[1]認為水氣病多由外邪侵襲,或內濕為患，伴有正氣不足，導致肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑代謝水液的功能失調，故形成水氣病。林姍姍[6]提出水氣病是由于人體感受了外邪，或者飲食不節，或者勞倦過度，影響了肺、脾、腎、三焦正常的功能，使水液代謝失調，雖以內傷為前提，但常常由外邪引動內邪，內外相合而為病。

筆者基于“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”，通過對《金匱要略》中的101首方劑進行分析，探討張仲景在治療水氣病時的組方規律。通過該軟件，提煉張仲景在治療水氣病時使用頻次10次以上的藥物18味，其中使用頻次前三位是甘草、茯苓、桂枝。甘草氣味甘平，無毒，現代不少醫家對甘草的使用卻過于拘泥，不能夠很好地發揮甘草的作用。不光是治療水氣病，仲景在《金匱要略》中共使用甘草88次，位于群藥之首，甘草主要的使用規律為：緩和藥性、解百藥毒；調和諸藥；補中益氣；清熱解毒；祛痰止咳[7]，提示在治療水氣病時，不僅要關注單味藥物的功效及主治，也要注重方劑中藥物的相互配伍。茯苓味甘且淡，甘能補益，淡能滲濕，藥性較為平和，祛邪的同時還可以扶正，利水不傷正氣，為利水消腫之要藥[8]。單單茯苓一味中藥便能看出，仲景在治療水氣病時祛邪與扶正并舉的治療思路。桂枝具有宣通陽氣、溫化水飲、健運中氣[9]等作用，在水氣病治療中通陽化氣，推動水行，水氣病則愈。

根據常用藥物頻次分析也發現，仲景主要使用的藥物可以分為以下幾類：一是解表發汗藥，如桂枝、生姜、麻黃；二為利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、白術；三為健脾益氣藥，如甘草、大棗、白芍、人參、白術；四為溫陽散寒藥，如生姜、白術、桂枝、干姜、細辛、附子；五為峻下逐水藥，如大黃；六為其他藥物。仲景善于運用一些具有多重功效的藥物，如生姜既能發汗又能溫中、白術既能利水又能健脾，這可能也是仲景組方用藥簡單而療效顯著的原因之一。在常用18味藥物的基礎上進行了歸經及四氣五味的分析，發現張仲景治療水氣病的藥物歸經以脾經和肺經為主。脾主運化水液和升清，水的輸布主要是脾氣的推動；肺主氣、主行水，司一身之氣的生成和運行，推動和調節全身水液輸布，可見脾臟和肺臟在水氣病發病和治療中的重要地位。所用中藥的藥性以溫為主，這與仲景在治療痰飲時，提出的“病痰飲者,當以溫藥和之。”[10]有異曲同工之妙，以溫藥振奮陽氣而推動水行，扶正以祛邪。藥味多甘，具有補益、和中、調和藥性和緩急止痛的作用。

同時也得出治療水氣病的用藥搭配，生姜、甘草、麻黃等17味藥以兩兩搭配為主，以“生姜-甘草”和“甘草-桂枝”組合聯用頻次最高，核心組合中以甘草出現頻次最高，甘草味甘、性平，為可陰、可陽、可補、可瀉之藥，臨床多配伍生姜、大棗、芍藥、桂枝使用[11]。應用關聯規則挖掘方法得到常用藥對組合42條，其中常用2味中藥組合頻次從高到低排列前4條為：生姜、甘草（19），甘草、桂枝（19），甘草、麻黃（17），甘草、大棗（17）；常用3味藥組合頻次由高到低排列前4條依次為：生姜、甘草、大棗（13），生姜、甘草、麻黃（10），生姜、大棗、麻黃（10），生姜、甘草、桂枝（9）。從關聯規則中可以看出治療水氣病方劑中，以發汗-健脾藥的配伍最為常見，如生姜、甘草，生姜-甘草-桂枝等藥物組合，反映了《金匱要略》在治療水氣病時祛邪與扶正兼顧，現代很多醫家治療水氣病時關注到了仲景提出的“潔凈府”、“開鬼門”、“去宛陳莝”的方法，即利用發汗、利小便、逐水來祛除體內異常的水液，但以上方法只針對了水液停聚體內這一結果，卻沒有關注到水液停聚的根本原因--正氣不足，氣化功能異常，故扶正溫陽是治療水氣病的關鍵，人體以陽氣作為根本，水液之邪作為致病因素屬陰，易傷陽氣，陽氣被傷則無力推動水行，從而形成惡性循環[6]，故本文提出發汗利水、溫陽健脾的祛邪扶正并舉的治療原則。

進一步分析得出治療水氣病的新處方6首，新處方均已扶正祛邪為治療大法，但是又有不同的側重，如新處方5：茯苓、澤瀉、麻黃、山藥、牡丹皮,山藥健脾養肺，茯苓、澤瀉利水滲濕，助山藥之健運，麻黃宣肺發汗，與山藥一補一宣，使肺氣正常宣發肅降，氣行則水行，水氣病則愈，牡丹皮清熱涼血，此方可用于治療脾虛濕盛，肺失宣降之水氣病。而新處方6：甘遂、大黃、牽牛子、生姜，甘遂、大黃、牽牛子均可峻下逐水，生姜發汗溫中，方中藥大多峻猛，但使用時注意不可久服，以免傷正，此方更適合于治療水邪侵淫、正氣未傷之水氣病，由此可見中醫傳承輔助平臺分析得出的新處方具有多樣性。

以上研究從藥物到藥物組合的展示，揭示了張仲景在治療水氣病時的用藥與組方規律，即以“發汗利水、溫陽健脾”為基本治則治法，多用宣肺發汗，健脾利水，溫陽散寒的藥物，臨床可在此基礎上辯證加減。基于中醫傳承輔助平臺，提取出了治療水氣病的新處方，這些新處方都是在經典處方的基礎上加減而來的。另外還發現，新處方中涉及的一些藥物，張仲景在治療水氣病時并沒有高頻使用，如防風、生地黃等藥物在101首方劑中只出現了3次，由此可見，軟件不僅可以提取高頻次高相關的藥對組合，還可以提取低頻次高相關的藥對組合，同時，經過軟件內集成的優化算法，還可以自動剔除高頻次低相關的藥對組合，為隱性經驗的挖掘和發現創造條件[12]。以上形成的新處方，也為臨床上治療水氣病提供指導。

古方、驗方往往是千百年來臨床經驗的總結，有方證明確、組方嚴謹、療效確切的特點，這是中醫藥的優勢，同時也是中醫藥新處方的重要來源[13]。組方用藥規律研究是中醫藥傳承和發展的核心內容之一，中醫傳承輔助平臺對疾病、證候、臨床醫生用藥規律的分析，可以總結出藥物的應用規律，直接指導臨床實踐；同時，用藥規律的分析也為新處方的創制提供來源，指導新藥研發[14]，由此可見，該軟件在中醫藥行業具有廣闊的前景和使用價值。