針刀醫學臨床普及推廣適宜病種與分級研究
——基于多源數據調查＊

張敬娟，付 強＊＊，李 晶，葛恒清，張 揚，葛恒君，黃 意

（1.中國標準化研究院 北京 100191；2.中國中醫科學院江蘇分院 南京 210028；3.陜西標準化研究院 西安 710048；4.北京世華針刀中醫醫院 北京 100000；5.武漢海關信息中心 武漢 430040）

1 引言

針刀療法誕生于1976年，2003年針刀療法經國家鑒定正式命名為針刀醫學[1]。針刀醫學把中醫的針灸療法與西醫外科手術療法相結合，是中西醫結合的新成果。經過四十余年的發展，針刀醫學形成了完整的理論體系，發展出針刀醫學病理生理學、針刀醫學手法學等附屬學科，針刀治療病種已逾四百余種[2]。針刀技術具有創面小、費用相對較低、治療操作相對簡便等特點，作為一種基層中醫藥適宜技術進入《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》的“中醫醫療技術目錄”。使用針刀技術治療的病種繁多，治療的安全性和所需技術水平差距較大。標準化是技術推廣應用的重要基礎和手段，而篩選出有效性高，適于普及推廣的針刀醫學臨床適宜病種，并基于治療操作的安全性和技術難度對病種進行分級，是針刀醫學臨床標準化的基礎。因此，研究針刀醫學臨床適用病種與分級具有重要而現實的意義。

2 針刀醫學臨床現狀分析

據不完全統計，目前涉及針刀的省級以上醫學學會有37個，包括中華中醫藥學會針刀醫學分會、世界中醫藥聯合會針刀專業委員會、中國民族醫藥學會針刀醫學分會、中國中醫藥促進會針刀醫學分會、中國產學研合作促進會針刀醫學技術創新戰略聯盟，以及32個省、自治區、直轄市醫學學會。我國專業掛牌的針刀醫院有10家，針刀從業人員約30萬人，其他國家和地區約1000人。目前國內關于針刀的專著近300項、學術論文近1.3萬篇。針刀的基本功能是松解、剝離和減壓。在慢性軟組織疾病以及慢性疼痛等方面，針刀醫學取得了較為顯著的臨床治療效果，解決了傳統醫療技術無法治愈的諸多疑難雜癥，而對于不同的病種，針刀治療的安全性、有效性和所需技術水平存在差異，但目前還沒有統一的相關技術要求。

圖1 692名針刀從業者地域分布

圖2 692名針刀從業者學歷分布

圖3 692名針刀從業者年齡段分布

針刀治療的優勢病種主要集中在運動系統慢性損傷、頸椎病和頸源性疾病、腰椎間盤突出癥、骨關節炎。其中，運動系統慢性損傷主要是軟組織的慢性損傷和周圍神經卡壓綜合征。針刀治療的非優勢病種數量繁多，如使用針刀治療2型糖尿病、精神分裂癥、癲癇病、膽囊炎等內臟疾病和中樞神經系統疾病，以及頸部瘢痕攣縮、上瞼皮膚松垂、鼻唇溝過深、美容等[3]。

3 針刀醫學臨床普及推廣適宜病種與分級

本研究基于針刀從業者、研究者在針刀醫學臨床方面的實踐經驗和學術研究情況，通過針刀醫學臨床經驗豐富的專家研討，篩選出適于針刀治療的病種，結合面向針刀從業者、開展針刀臨床的醫院問卷調查法和針刀治療有效性的文獻計量法，研究針刀醫學臨床普及推廣的適宜病種與分級。

3.1 從業者調查

本研究基于專家研討，以有效性為基本篩選原則，初步確定56個針刀醫學臨床普及推廣適宜病種，并就56個病種面向針刀從業者開展調查。針刀從業者調查問卷分為四個部分，第一部分是針刀從業者的個人信息、教育背景、工作單位情況等基本信息，第二部分為針刀工作經歷調查，包括從事針刀工作的年限、近兩年（2016-2017）使用針刀治療的案例數量和使用針刀技術治療的最成功的病種，第三部分是56個病種出現頻率及其分級意向，第四部分是對針刀醫學臨床發展的建議。調查共收回問卷707份，有效問卷692份。

3.1.1 調查情況

針刀從業者調查回收的692份有效問卷，從人員的地域分布、工作單位性質和科室、專業和學歷背景，以及性別、年齡等情況進行統計分析。統計結果顯示，692名針刀從業者中688人工作在國內，地點覆蓋了29個省、自治區、直轄市，另外有4人工作在馬來西亞(圖1）。

692名針刀從業者工作在644家不同單位，包括405家公立醫院、116家民營醫院，以及自營診所、村衛生所、門診部、高校等123家單位。來自公立醫院的有424人，民營醫院的有158人，另外110人的工作單位為自營診所、村衛生所、高校等。大多針刀從業者工作在疼痛科、中醫科、針灸推拿科、康復科、骨科、針刀科，此外少數人員工作于全科、外科和內科等其他科室。

從學歷看，692名針刀從業者中，101名有研究生學歷，其中13名博士、88名碩士，大學本科學歷391名，大學專科學歷161名，高中和中等專科等39名（圖2）。

692名針刀從業者中女性僅有90名，占總人數的13%，男性占總人數的87%。最高年齡72歲，最低年齡21歲，平均年齡42.3歲（圖3）。

圖4 （a） 692名針刀從業者治療56個病種出現頻次統計

圖4 （b） 692名針刀從業者治療56個病種出現頻次統計

692名針刀從業者中所學專業包括中醫學、臨床醫學、針灸推拿、中西醫結合、麻醉、護理、保健等醫學專業，也有部分計算機等非醫學專業人員。

從針刀從業者的地域分布、單位性質、學歷和年齡等情況來看，此次問卷調查對象的覆蓋面較廣，調查樣本能夠反映針刀從業者的整體狀況。

3.1.2 調查結果

對692名針刀從業者在近兩年治療經歷中56個病種出現的頻次進行統計，分為高于100次，50-100次和低于50次三個頻次梯度（圖4（a）、圖4（b））。

統計結果反映，腰椎間盤突出癥、膝關節骨性關節炎、肩關節周圍炎、混合型頸椎病、腱鞘炎、肱骨外上髁炎、神經根型頸椎病、坐骨神經痛、第三腰椎橫突綜合征、跟痛癥、橈骨莖突腱鞘炎11個病種頻次在100以上的針刀從業人數明顯超過其他2個頻段，先天性斜頸、痙攣性斜頸、腹外斜肌損傷、尺骨鷹嘴滑囊炎、腘窩囊腫、跖管綜合征等28個病種頻次在50次以下的針刀從業人數明顯超過其他2個頻段。

3.2 醫院調查

圖5 24家醫院地域分布統計

本研究在針刀從業者調查的56個病種基礎上，增加了一個多見病種“豎脊肌損傷（頸胸段）”，形成了57個病種，面向開展針刀治療的醫院進行療效調查。調查共收回問卷25份，有效問卷24份。調查問卷分為兩個部分，第一部分是醫院的名稱、性質、從事針刀治療的醫生情況等信息，第二部分是57個病種＊＊＊在針刀從業人員調查的56個病種基礎上，增加了發病率較高的病種“豎脊肌損傷（頸胸段）”。治療的病例數，包括痊愈、好轉和無效的病例數，以及療效評估標準。

3.2.1 調查情況

開展針刀臨床的醫院調查有效問卷共涉及24家醫院，覆蓋了16個省、直轄市（圖5）。

24家醫院中公立三級甲等13家，公立三級乙等2家，公立二級甲等2家，民營三級1家，民營一級5家，民營門診部1家。開展針刀臨床的醫生人數共計131人，其中，高級職稱51人，中級職稱43人，初級職稱37人。

3.2.2 調查結果

57個病種平均痊愈率為80.98%，痊愈率最高的病種是膝關節內側副韌帶損傷，痊愈率高達94.96%，痊愈率最低的病種是先天性斜頸，痊愈率為55.41%，有13個病種的痊愈率超過90%，32個病種的痊愈率在70%～90%之間，12個病種痊愈率在55～70%（圖5（a）、圖5（b））。

57個病種平均有效率＊＊＊＊有效率=（（痊愈數+好轉數）/總病例數）為96.93%，有效率最高的病種是膝關節外側副韌帶損傷，有效率達99.63%，有效率最低的病種是腘窩囊腫，有效率為92.06%。

3.3 文獻調查

用57個病種作為關鍵詞進行檢索，查找與針刀治療效果相關的文獻。檢索結果涉及139種醫學期刊，345篇期刊論文，另有12篇會議論文。其中，涉及針刀治療腱鞘囊腫療效的文獻最多，有23篇，髕韌帶損傷、腓總神經卡壓癥、脛神經卡壓未檢索到相關文獻（圖6（a）、圖6（b））。

3.4 適宜病種與分級

按照治療操作的安全性和技術難度不同，可以將針刀醫學臨床普及推廣的適應癥分為三級。

一級病種：病位表淺且結構簡單，發病機制單一，安全系數高，技術難度低。

二級病種：病位較深或病位表淺但毗鄰重要組織，結構和發病機制較為復雜，安全系數相對較低，技術難度一般。

三級病種：病位深，病位位于或毗鄰重要組織，發病機制復雜，有一定的操作風險，技術難度較高。

3.4.1 分級調查結果

692個針刀從業者中建議髕韌帶損傷、肱骨外上髁炎、腱鞘囊腫等13個病種分為一級的比例較高，均超過49%，建議第三腰椎橫突綜合征、臀中肌損傷、菱形肌損傷等35個病種分為二級的比例較高，均超過36%，建議混合型頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎動脈型頸椎病、神經根型頸椎病等8個病種分為三級的比例較高，均超過45%（圖7（a）、7（b））。

3.4.2 結論

基于針刀從業者對針刀醫學臨床普及推廣適宜病種的分級意見，結合24家開展針刀臨床醫院的療效調查和文獻調查結果以及專家研討，本研究最終確定針刀醫學臨床普及推廣適宜病種和分級（表1）。

三級病種與多數針刀從業者的建議分類完全一致，岡下肌損傷、棘間韌帶損傷、肱二頭肌短頭肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎4個病種，針刀從業者多數建議歸為二級病種，經專家研討最終確認為一級病種，屈指肌狹窄性腱鞘炎、髕骨軟骨軟化、膝關節滑囊炎3個病種，針刀從業者多數建議歸為一級病種，經專家研討最終確認為二級病種。

4 思考與展望

圖6 （a） 57個病種痊愈率統計

圖6 （b） 57個病種痊愈率統計

圖7 （a） 57個病種文獻統計

圖7 （b） 57個病種文獻統計

圖8 （a） 針刀醫學臨床普及推廣適宜病種分級調查結果

圖8 （b） 針刀醫學臨床普及推廣適宜病種分級調查結果

表1 針刀臨床普及推廣適宜病種與分級

針刀是中西醫結合的產物，具有操作方便、快捷等特點，經過40年的發展，已經形成了獨立的理論體系——針刀醫學，從城市到鄉村不同規模的醫院、診室都在開展針刀醫學臨床，產生了一定的社會影響。一方面，經過眾多針刀專家的努力鉆研，針刀技術在慢性軟組織疾病以及慢性疼痛的治療方面取得了較為顯著的臨床效果，為廣大患者解除了痛苦，解決了傳統醫療技術無法治愈的諸多疑難雜癥，逐步得到了社會的認同，產生了積極的社會影響；另一方面，由于針刀是融合針灸針和外科手術刀的一種新型閉合性治療技術，操作安全性要求高于針灸針，而目前眾多針刀從業者的技術水平參差不齊，容易導致本可以避免的醫源性醫療事故，影響針刀醫學的整體聲譽。

本研究調查的針刀從業者中有487人提出了關于針刀改進建議，其中“規范”和“標準”是提及最多的兩個關鍵詞，有104人提及到“規范”，43人提及到“標準”，建議規范針刀操作、從業人員，統一診治標準，此外，也有很多從業者認為應設置從業準入門檻，也就是對針刀從業資格提出要求。從本研究調查的24家醫院對57個病種的療效評價標準來看，各醫院對于同一病種的療效評價方法差異較大，部分醫院的評價方法過于籠統。以標準規范針刀醫學臨床，減少、避免人為的操作失誤，提高治療的安全性，保障治療的有效性，已經成為領域專家的共識。

為了更好地普及針刀技術，提升可信性，應圍繞針刀醫學臨床制定一系列標準，用標準化的手段來規范針刀技術的推廣應用。對于針刀從業者，界定針刀醫學臨床的基本概念、生理病理、診療操作，以及針刀類別等術語，形成針刀醫學臨床術語標準，可以方便針刀從業者間的有效溝通；選擇安全性和有效性高的針刀醫學臨床適宜病種，按照治療操作的安全性和技術難度對病種分級，明確不同級別病種對針刀從業人員的醫學知識與技能、臨床經驗等要求，以及療效評價指標和評價方法，制定相關標準，可以用標準來規范針刀從業者的執業行為。對于開展針刀治療的醫療機構和政府醫療管理部門，有了針刀從業者、針刀器具、治療環境等相關要求和療效評價標準，可以為保障醫療服務質量，方便針刀醫學臨床管理和服務監督提供支撐。對于接受針刀治療的患者及其家屬，針刀醫學臨床服務過程規范等相關標準，可以在一定程度上解決醫患間的信息不對稱，有助于減少醫患糾紛，保護相關方的利益。因此，標準化是支撐針刀醫學臨床普及推廣的一種有效和重要的技術手段。