銀杏類制劑安全性研究進展＊

鄭偉然，韓兆忠，王正寬，施 靜，馬曉瑛，孫 郊，黃文哲，屠鵬飛，于學敏，蕭 偉＊＊

（1.江蘇康緣藥業股份有限公司 連云港 222001;2.中藥制藥過程新技術國家重點實驗室連云港 222001;3.江蘇省企業院士工作站 連云港 222001；4.北京大學 北京 100871）

銀杏樹最早出現于二疊紀，距今約有2.8億年的歷史，在1.2億年前處于繁榮時期。在歐洲大約于270萬年前-170萬年前，北美洲約7-10萬年前滅絕[1]。幸存下來的多分布在中國和亞洲的部分地區[2]。因此，銀杏樹被稱為“活化石”。歸因于其觀賞價值，且具有較好的抵制污染、抗病蟲害的能力，銀杏樹被人工培植，現已作為景觀樹種廣泛分布在世界各地[3]。

元代醫家李杲的《食物本草》最早記載了銀杏的毒性和解毒方法：“小兒食之，發驚，多食，立死”，“連飲冷白酒幾盞，吐出則生”[4]。后世歷代文獻多數都認為銀杏有毒或有小毒。《本草蒙筌》謂其“陰毒之果，不可不防”。《本草綱目》認為白果“性溫，有小毒。”《本草征要》云：“確有小毒，……小兒尤當慎之。”《滇南本草》：“不可多食，若食千枚，其人必死”。

銀杏提取物作為食品補充劑已有幾十年的歷史，現已成為全球銷量最大的植物類食品添加劑之一。同時銀杏類的藥物種類較多，不良反應也屢見報道。本文對對銀杏類制劑的安全性研究進行綜述，以期為臨床應用和進一步開發此類制劑提供參考。

1 與毒性相關的化學成分

銀杏酸（ginkgolic acids，GAs）是銀杏果實和葉子中存在的苯酚類化合物，是引起過敏[5]、細胞毒性、致癌、致畸、致突變、遺傳毒性毒[6-12]等毒副作用的主要物質。前聯邦德國衛生局委員會1997年限定GAs在植物提取物中的含量必須低于5 μg·g-1[13]。2010版中國藥典也限定EBG中GAs含量應低于10 mg·kg-1[14]。各廠家生產的銀杏提取物中銀杏酸的含量也有差異。例如意大利Indena S.p.A.生產的銀杏提取物（IDN5933，Ginkgoselect?Plus，GAs 含 量 為 5 PPM[15]。 德 國 Dr.Willmar Schwabe Pharmaceuticals公司生產的標準銀杏葉提取物EGb761含有小于5PPM的GAs，5-10%的有機酸[16]。其他的成分如銀杏毒素4′-O-甲基吡哆醇（4-O-methylpyridoxine，MPN）屬于神經毒素。細胞試驗發現某些黃酮苷類如槲皮素、山柰酚、異鼠李素具有基因毒性[17，18]，但大量的臨床和流行病學研究尚未發現這些成分與癌癥具有相關性，相反多數研究認為其具有抗癌防癌作用[19-24]。

圖1 銀杏酸分子結構

圖2 4'-O-甲基吡哆醇分子結構

2 主要的不良反應

大量的臨床試驗均表明銀杏類制劑具有較好的耐受性，藥物組和安慰劑組不良事件的發生率均未見統計學差異[25-29]。多數不良反應多散見于個案報道，這些報道多數認為不良反應多發生于合并用藥或其他合并疾病的患者[30]。

2.1 過敏反應

過敏反應多發生在食用、接觸銀杏果實、種子或服用銀杏粗提物的患者中。3例患者接觸銀杏果實的汁液后發生了過敏性皮炎[31]。一個45歲男性，服用銀杏制劑治療治療耳鳴，48小時后四肢發生急性泛發性膿皰性皮炎，2天內，皮疹蔓延至面部。患者否認同時服用其他藥物，否認之前服用過銀杏制劑[32]。Dominik Metz[33]報道了一例77歲男性服用銀杏制劑和淫羊藿后發生脈管炎性皮疹（vasculitic rash）的病歷。Yuste[34]報道了一例服用銀杏制劑所致重癥多形紅斑（Stevens-Johnson syndrome，SJS）。一個63歲的男性食用銀杏果實后，誘發了皮膚黏膜過敏，出現了口唇炎、口腔炎、直腸炎和肛門搔癢癥[35]。前期的大量臨床和動物實驗研究表明，烷基酚類如銀杏酸是誘發過敏反應的主要成分[7]。豚鼠遲發型超敏試驗已證實銀杏酸的高致敏性[36]。

2.2 自發性出血

一項為期3年，對32萬份門診病歷處方數據庫中出血事件的調查，未發現使用銀杏制劑使患者增加出血風險[6]。Kellermann對18個隨機對照試驗中的1985個使用銀杏提取物患者的病歷進行了meta分析，未發現和出血有關的高危因素[37]。Stephen Bent分析了15個病歷報告，顯示出血事件和服用銀杏提取物之間存在可能的相關性。其中3個病歷在服用銀杏提取物時出血時間延長，6個病例在停用銀杏制劑后出血停止[38]。很多個案報道了可能有銀杏制劑引起的異常出血[39]。一個59歲韓國男性患者行肝移植手術后，常規術后超聲檢查發現肝頂部被膜下血腫，伴有右眼玻璃體出血，醫生發現患者在手術前和術后均服用了銀杏制劑[40]。

目前尚無確切的證據表明銀杏類制劑是誘發出血的獨立危險因素。很多發生出血的案例多伴有其他危險因素（如手術）。只有少數研究僅提供了出血時間[41]，多數文獻未提供既往服藥史伴隨用藥，故無法判斷是否與銀杏制劑與藥物之間發生了相互作用有關。

2.3 癲癇發作

一個36歲健康女性，無癲癇家族史。在食用銀杏70-80顆果實后，出現嘔吐和癲癇痙攣強直發作[42]。2001年，Gregory報道了7例和銀杏制劑有關的癲癇發作的病歷，其中3例為單獨使用銀杏類制劑[43]。

銀杏種子中毒多源于其中的神經毒素4′-O-甲基吡哆醇（4-O-methylpyridoxine，MPN）[44]。MPN又叫銀杏毒素，干預維生素B6的生物合成、代謝和功能，導致維生素B6缺乏從而進一步減少腦內γ-氨基丁酸（GABA）的合成[45，46]。盡管發生率很低，但銀杏種子中毒癥狀一般較為嚴重，主要表現為強直陣攣性癲癇、嘔吐、過度興奮或意識喪失等[42，47]。銀杏種子中MPN含量在170-404 ppm之間[48]。MPN非常耐熱，烹飪或其他手段只能使其部分滅活[49]。銀杏葉中含有極其微量的MPN，不足以產生危害。采用最新的技術手段檢測銀杏葉中的MPN，其含量均低于可測濃度（9 ppm）[50]。但是對于幼兒和有癲癇史的患者，使用時仍要慎重[51]。

2.4 致癌致突變

有細胞和動物試驗顯示銀杏類制劑具有致癌性，但臨床和流行病學研究未發現長期服用銀杏類制劑與癌癥具有相關性，甚至具有較好的抗癌作用。細胞試驗研究顯示，銀杏制劑中主要的黃酮苷類包括槲皮素、山柰酚和異鼠李素導致的基因毒性的主要物質[17,18]。Ames試驗[52]、小鼠淋巴瘤細胞試驗[53]、微核試驗[54]和中國倉鼠卵巢細胞染色體畸變試驗[55]中，均發現銀杏葉提取物中的兩個主要成分槲皮素和山柰酚誘導的致突變和染色體斷裂效應。在人肝癌細胞株HepG2、HELa細胞、人淋巴細胞的堿性單細胞凝膠電泳（SCGE）試驗發現，槲皮素可以誘導DNA鏈的斷裂[56]。但是也有研究發現，黃酮類物質如槲皮素和山柰酚，既有細胞/基因毒性，也有細胞/基因保護作用，這取決于黃酮的濃度和細胞的孵化周期[57]。

美國國家毒理學計劃（National Toxicology Program,NTP）開展的3個月的毒理試驗和2年的致癌試驗研究[58，59]表明，大鼠給予125-2000 mg·kg-1的銀杏提取物，每周5天，連續14周，出現明顯的肝臟和甲狀腺毒性。同時，在2年的致癌試驗中，大鼠（100-1000mg·kg-1·天-1）和小鼠（200-2000 mg·kg-1·天-1）肝臟和甲狀腺均出現了癌變。細菌基因突變試驗中，銀杏葉提取物在1-10 mg/板時，在鼠傷寒沙門氏菌株TA98和TA100中發生了基因突變[58]。

對一項大型隨機雙盲臨床試驗[29]數據的二次分析的結果未發現服用銀杏葉提取物和癌癥的發生率之間有相關性[60]。一項病例對照研究納入668名卵巢癌患者作為病例組，721健康志愿者作為對照組。結果發現對照組服用銀杏類制劑的人數占4.2%，而病例組服用銀杏類制劑的人數僅占1.6%,服用銀杏制劑與卵巢癌的發病率呈負相關[RR=0.41,95%CI=(0.20,0.84)，P=0.01][61]。有較多的綜述對槲皮素、山柰酚等黃酮類物質與癌癥相關性的臨床和流行病學資料進行系統性分析，發現這類物質均具有較好的抗癌性，未發現在人體應用中有致癌性的報道[19-24]。

銀杏制劑較為偶發的不良反應還有胃腸不適、頭痛、惡心嘔吐、眩暈、躁動等[62,63]。

3 藥物間相互作用

化藥和中草藥之間的相互作用一直備受關注。特別是對于那些治療窗口很低的化學藥物（如華法林和地高辛），聯合用藥可能會引起藥物代謝和藥效方面的改變，從而誘發嚴重的甚至危及生命的不良反應。因此，有需要深入研究藥物之間發生相互作用的物質基礎及其機制，為臨床提供有價值的用藥依據。

3.1 與抗血小板、抗凝藥物聯用

銀杏內酯是天然的血小板活化因子受體拮抗劑，具有抗血小板作用[64]。病人服用抗血小板和/或抗凝藥物，如華法林、非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬、羅非昔布等，同時服用正常劑量的銀杏制劑后，出現了眼前房出血[65]、顱內出血[66]。近期一項研究從美國退伍軍人管理局(Veterans Administration,VA)情報信息數據庫中采集了807399個病例，其中11003例至少服用了1次華法林和銀杏制劑（銀杏組），另外796396例僅服用了華法林（非銀杏組）。結果顯示與非銀杏組比較，同時服用銀杏提取物和華法林組的患者出血風險顯著增加[67]。與之相反的是，一項由50名男性健康志愿者參加的雙盲雙模擬研究中，對照組口服阿司匹林，試驗組口服阿司匹林和EGb 761[68]。結果顯示同時服用阿司匹林和EGb 761沒有增加出血風險，其中包含使用EGb761的老年人群。一項雙盲交叉試驗[69]，研究了服用輔酶Q10或銀杏提取物對長期服用華法林患者的影響。試驗招募了24例長期服用華法林用于復發性靜脈血栓、機械心臟瓣膜或慢性房顫的患者。研究期間患者國際標準化比值（international normalised ratio，INR）保持穩定，未發現異常出血事件。

銀杏提取物本身具有抗血小板和抗凝作用。與抗血小板或抗凝藥物聯合使用，可能是降低了血小板聚集后導致了出血風險的增加[39,70,71]。因此在臨床治療中，要采取保守的態度，對于服用抗血小板和抗凝藥物的患者，要慎用銀杏類制劑[72]。

3.2 與精神神經類藥物聯用

單獨使用銀杏制劑未見有鎮靜催眠作用的報道。一名80歲女性阿爾茲海默病患者，同時服用了曲唑酮和銀杏制劑，數天后出現了昏迷。靜脈滴注苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼后蘇醒[73]。作者推測，銀杏制劑中的黃酮類成分具有苯二氮卓激動劑樣作用，增加了γ-氨基丁酸的活性；另一方面，黃酮類成分提高了CYP3A4活性，導致氟馬西尼的活性代謝產物1-(3-氯苯基)哌嗪(mCPP)增加，進一步增強了γ-氨基丁酸的活性，從而導致患者昏迷。

銀杏內酯能誘導CYP3A4的轉錄和蛋白表達，使其對卡馬西平的代謝能力增強。銀杏制劑與卡馬西平聯用后，卡馬西平的血藥濃度和平均滯留時間都明顯縮短[74]。

兩位老年癲癇患者服用丙戊酸鈉病情控制良好，但是在服用銀杏制劑后2周內癲癇復發。停用銀杏制劑數月后，癲癇再次得到控制[75]。在英國，一個55歲的癲癇患者在服藥依從性良好且病情得到控制的情況下，癲癇突然發作，搶救無效死亡。毒理學分析顯示，患者血漿中的丙戊酸鈉和苯妥英鈉含量均低于有效水平。追問病史，發現患者生前一年內持續服用銀杏制劑[76]。該文作者檢索文獻發現，銀杏類制劑可以顯著誘導CYP2C9和CYP2C19活性，而苯多英鈉和丙戊酸鈉都是通過這兩種肝藥酶代謝[77]。作者認為苯妥英的血藥濃度下降雖然不能肯定地歸因于這種藥物與藥物的相互作用，但在缺乏其他假設支持的情況下，至少這一特點是患者發生突發性癲癇的因素之一。因此作者建議有驚厥病史的人慎用銀杏類制劑[76]。

3.3 與鈣離子拮抗劑聯用

M Smith[78]招募22名健康志愿者連續18天每日服用銀杏制劑后再服用硝苯地平10 mg，硝苯地平的血藥濃度明顯上升，受試者的潮紅、頭痛等不良反應的發生率均高于單用硝苯地平的志愿者。銀杏制劑中的黃酮類成分可抑制肝藥酶CYP3A4,從而抑制了硝苯地平的代謝，導致了不良反應的發生。

銀杏葉提取物可以提高肝藥酶CYP3A2的mRNA水平，從而加快了尼卡地平的代謝，使尼卡地平的降壓效果無法得到充分的發揮[79]。

3.4 其他藥物聯用

銀杏內酯基因依賴性地誘導CYP2C19活性，加快奧美拉唑羥基化代謝，從而使奧美拉唑的的血藥濃度和生物利用度降低，不能發揮應有的療效[80]。

4 展望

全球對銀杏制劑的使用量逐年增加，同時對銀杏類制劑不良反應的報道越來越多。但是在一些國家，尤其是美國，銀杏類制劑是作為食品添加劑上市的，依據當地法律，并不要求廠家提供毒理學報告并進行安全性監測，這就導致相當數量的不良反應沒有報道[81]；銀杏制劑有的是作為非處方藥或健康食品出售的，在說明書上往往沒有說明其不良反應或藥物之間的相互作用。而患者往往自己購買服用，臨床醫生在治療中無法得知患者已服用這些藥物，開出的藥物可能會與銀杏類制劑發生藥物間的相互作用。這就要求國家建立更全面的藥品食品不良反應監管體系，及時收集分析銀杏類制劑不良反應的類型和發生規律并向社會公布。同時醫患之間要加強溝通，醫生要熟悉銀杏類制劑的藥物-藥物間的相互作用，在明確患者的既往史和用藥史的基礎上開展治療。另外，企業應該發揮不良反應監測的主體作用，積極研究銀杏類制劑誘發毒性的物質基礎及其病理機制，主動開展前瞻性、多中心、大樣本的藥物安全性醫院集中監測研究、長期注冊登記研究，同時全面收集不同來源的安全性證據，包括文獻報道、國家藥品不良反應監測中心藥品不良反應自發呈報系統(spontaneous reporting system,SRS)數據、醫院信息系統(hospital information system，HIS)等。以此為基礎構建藥物上市后安全性證據體[82]，并實現數據的公開和共享。同時，對其有效物質進行提取純化，擯棄容易誘發不良反應的雜質，從而開發更安全、更有效的藥物，也是未來重要的研究方向。