案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔外科教學(xué)中的應(yīng)用

孫 旭，張旭東，劉 慶，劉 娜，李 寧

（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

口腔外科學(xué)是一門以外科治療為主，以研究口腔器官、面部軟組織、頜面諸骨、顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病防治為主要內(nèi)容的學(xué)科[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，既要有較細(xì)的分科，又要有各分科之間的緊密配合與協(xié)作，口腔頜面外科涉及口腔醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)多個(gè)方面，實(shí)踐性極強(qiáng)。作為口腔專業(yè)本科生必須融會(huì)貫通，在掌握口腔專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，發(fā)散思維，掌握疾病之間的內(nèi)在聯(lián)系，從疾病的本質(zhì)出發(fā)探討最佳治療方案。案例討論式教學(xué)是通過對(duì)典型案例的分析引申出基礎(chǔ)知識(shí)開展教學(xué)的教學(xué)方法，自18世紀(jì)起，歐洲各高校開始采用討論式教學(xué)方法，后逐漸成為西方發(fā)達(dá)國家教學(xué)的基本形式[2]。在我國，研究生教育逐漸引入案例式教學(xué)，而在本科生專業(yè)教學(xué)中還不多見[3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人由Barrows和Abrahamson于1964年提出[4]，是指經(jīng)過特別培訓(xùn)后能夠充分了解臨床患者的心理狀態(tài)和病史，并通過逼真模仿其癥狀進(jìn)而在臨床教學(xué)中扮演患者的志愿者[5]。標(biāo)準(zhǔn)化病人目前是醫(yī)學(xué)院校的一種常見教學(xué)方法[6]。

近年來，我們在本科生口腔外科教學(xué)中應(yīng)用案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法，通過對(duì)期末考試、實(shí)驗(yàn)課考核成績進(jìn)行評(píng)估以及進(jìn)行問卷調(diào)查，探討案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔外科本科生教學(xué)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

河北醫(yī)科大學(xué)五年制2013級(jí)、2014級(jí)口腔專業(yè)本科生。2013級(jí)為對(duì)照組，50人，其中男生18人、女生32人，年齡（22.0±0.2）歲，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法；2014級(jí)為實(shí)驗(yàn)組，50人，其中男生19人、女生31人，年齡（22.0±0.3）歲，采用案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)歷等方面比較無明顯差別（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師結(jié)合課件及模具進(jìn)行授課，每節(jié)課有10分鐘時(shí)間為教師答疑時(shí)間。將學(xué)生隨機(jī)分成10組，每組5人。組內(nèi)再隨機(jī)分配為A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組）。角標(biāo)為0的學(xué)生設(shè)定為組長，負(fù)責(zé)本組問題的歸納和提出，教師就問題給予解答。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法，具體如下：

（1）案例的選擇：在教師備課過程中收集大量與每個(gè)章節(jié)相關(guān)的臨床病例素材，根據(jù)教學(xué)大綱要求，篩選出能緊密聯(lián)系臨床實(shí)際、突出教學(xué)重點(diǎn)、診斷明確、治療方法詳盡合理、口腔多學(xué)科交叉的典型病例。圍繞病例，結(jié)合臨床，每個(gè)案例設(shè)計(jì)10個(gè)問題，問題的提出與討論要考慮學(xué)生的接受能力和現(xiàn)有知識(shí)基礎(chǔ)，兼顧醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)。

（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)：教師授課前均需助教一年，我科助教均為臨床醫(yī)生，通過系統(tǒng)培訓(xùn)后完全能夠成為與授課內(nèi)容相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人的設(shè)立與案例相對(duì)應(yīng)。

（3）分組：學(xué)生隨機(jī)分成10組，每組5人。組內(nèi)再隨機(jī)分配為A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組）。角標(biāo)為0的學(xué)生設(shè)定為組長，負(fù)責(zé)記錄及收集上交作業(yè)。組內(nèi)所有成員參與討論和病例分析。

（4）引入案例及標(biāo)準(zhǔn)化病人：教師授課結(jié)束后，引入案例及標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生分組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行“臨床三查”。內(nèi)容為：“一查看病人”即查看病人病情；“二查問病史”即詢問病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況；“三臨床查體”即對(duì)病人進(jìn)行專科檢查。而后將案例所設(shè)置的問題隨機(jī)分配給每組學(xué)生，學(xué)生結(jié)合臨床檢查對(duì)案例進(jìn)行分析，討論臨床解決方案，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)以小組為單位匯報(bào)本組討論結(jié)果。

（5）教師答疑解惑：學(xué)生在討論過程中進(jìn)行思維上的發(fā)散，拓寬解決實(shí)際問題的思路。教師就案例及學(xué)生所給的答案進(jìn)行講解及引導(dǎo)，對(duì)于有偏差的理解進(jìn)行糾正，比較不同方案的優(yōu)缺點(diǎn)，在與學(xué)生討論中確定典型案例的最合理治療方案，同時(shí)引申出與知識(shí)點(diǎn)密切相關(guān)的臨床接診、操作以及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理等應(yīng)用技巧，培養(yǎng)學(xué)生從基礎(chǔ)知識(shí)向臨床思維及臨床技能轉(zhuǎn)化的能力。

（6）課后總結(jié)：每堂課的知識(shí)量巨大，需要學(xué)生上課時(shí)精力集中，課后總結(jié)消化基礎(chǔ)知識(shí)以及病例討論中所引出的知識(shí)點(diǎn)及相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)查閱相關(guān)專業(yè)書籍和文獻(xiàn)，了解所學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)與新進(jìn)展，為進(jìn)入臨床后靈活運(yùn)用知識(shí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 期末考試評(píng)價(jià) 期末考試成績包括理論考試成績（100×70%）和實(shí)驗(yàn)課考核成績（100×30%）兩部分。

1.3.2 問卷調(diào)查 從學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、知識(shí)量獲取、自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、臨床思維能力提高、加深理論知識(shí)理解和記憶、溝通交流能力培養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作精神培養(yǎng)7方面進(jìn)行調(diào)查，主觀認(rèn)為有所提高為計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 師生互評(píng) 首先是教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)。采用自行設(shè)計(jì)的問卷，在課程教學(xué)過程中由教師對(duì)小組成員在課堂上的表現(xiàn)給予客觀公正的評(píng)價(jià)及點(diǎn)評(píng)。其次是學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)。課程討論結(jié)束后由學(xué)生對(duì)教師在本次課堂上的表現(xiàn)給予不記名投票評(píng)價(jià)，并在課程結(jié)束后由小組長統(tǒng)一將評(píng)價(jià)表上交。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組期末考試成績比較

表1 兩組期末考試成績比較（±s，分）

表1 兩組期末考試成績比較（±s，分）

組別 理論考試成績88.5±2.9 73.3±3.2 8.81＜0.05實(shí)驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值實(shí)驗(yàn)課考核成績91.7±2.3 79.2±2.1 9.12＜0.05期末考試成績89.9±2.2 75.1±3.1 7.97＜0.05

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

表2 兩組問卷調(diào)查各項(xiàng)目肯定結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 改變傳統(tǒng)教學(xué)模式勢在必行

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，知識(shí)更新飛快，內(nèi)容涵蓋范圍極廣，但隨著醫(yī)學(xué)生數(shù)量劇增，醫(yī)學(xué)院校軟件和硬件設(shè)施均顯不足，由于課時(shí)有限，如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，提高分析問題、解決問題能力是醫(yī)學(xué)院教師需要面對(duì)和解決的問題[7]。案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，參與式學(xué)習(xí)，受到廣大學(xué)生的認(rèn)可和喜愛。口腔外科基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)聯(lián)系緊密，并涉及口腔醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識(shí)，以往授課采用單一的“教師講、學(xué)生聽”模式，不能滿足學(xué)生對(duì)知識(shí)的渴求。

3.2 引入“臨床三查”，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，培養(yǎng)學(xué)生思維能力、發(fā)現(xiàn)解決問題能力及團(tuán)隊(duì)合作精神

臨床案例的選擇及標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入尤為重要，搜集和選擇緊密聯(lián)系臨床實(shí)際、能突出教學(xué)重點(diǎn)、診斷明確、治療方法詳盡合理的案例是學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)理解的基石。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行“臨床三查”，讓學(xué)生接觸臨床，在“查看病人”過程中，學(xué)生不再是根據(jù)書本文字憑空想象疾病的臨床表現(xiàn)，而是真實(shí)地看到病人，對(duì)案例有直觀的認(rèn)識(shí)。在“查問病史”過程中，學(xué)生身臨其境地體會(huì)如何與病人溝通，如何搜集病人信息。在“臨床查體”過程中學(xué)生對(duì)臨床查體有了更加真切的認(rèn)識(shí)，例如如何檢查開口度開口型的變化，腫物界限的檢查，腭咽閉合情況的檢查等。而后學(xué)生參與案例討論，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，小組成員討論時(shí)互相交流，既增強(qiáng)了互動(dòng)，又培養(yǎng)了學(xué)生思維能力及團(tuán)隊(duì)合作精神。由此，抽象的理論知識(shí)就能夠具體地展現(xiàn)在學(xué)生面前了。本實(shí)驗(yàn)中學(xué)生期末考試成績由兩部分組成：理論考試成績和實(shí)驗(yàn)課考核成績。實(shí)驗(yàn)組理論考試成績、實(shí)驗(yàn)課考核成績明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此我們看到在案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中，學(xué)生通過直接面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人，并進(jìn)行討論，對(duì)知識(shí)有了深入理解，在討論中可以發(fā)現(xiàn)問題。如提出問題：窒息有哪些表現(xiàn)？為什么會(huì)出現(xiàn)這些表現(xiàn)？口腔頜面部創(chuàng)傷引起窒息的原因有哪些？如何處理？這一系列問題的提出使得學(xué)生可以回憶教師講授的內(nèi)容，同時(shí)看到標(biāo)準(zhǔn)化病人的表現(xiàn)，加深對(duì)窒息概念的理解，再進(jìn)一步思考解決實(shí)際問題的方法，這樣就會(huì)在潛移默化中提高學(xué)生思考問題、解決問題能力。同時(shí)要求學(xué)生課后查閱相關(guān)文獻(xiàn)，加深對(duì)相關(guān)臨床知識(shí)的理解。教師答疑解惑后，學(xué)生就會(huì)有更進(jìn)一步的理解。可見，案例及標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入能使學(xué)生模擬臨床接診，在分析病例時(shí)通過討論對(duì)知識(shí)有了全面理解，文獻(xiàn)檢索也增加了學(xué)生獲取新知識(shí)的途徑。

3.3 師生互評(píng)提高教學(xué)成效

我們發(fā)現(xiàn)師生互評(píng)意義重大。通過持續(xù)收集、分析有關(guān)知識(shí)、技能等學(xué)生能力增值和情感、態(tài)度變化情況的信息，并以這些信息為直接證據(jù)，對(duì)照學(xué)習(xí)成果的最初設(shè)定，評(píng)判教育教學(xué)成效，找出學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)及相關(guān)學(xué)生服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)中的問題并有針對(duì)性地加以改善，最終實(shí)現(xiàn)提高學(xué)生學(xué)習(xí)成果、促進(jìn)學(xué)生個(gè)體發(fā)展的高等教育質(zhì)量保障之目的[8]。評(píng)價(jià)對(duì)教師和學(xué)生具有監(jiān)督與強(qiáng)化作用。通過評(píng)價(jià)反映出教師的教學(xué)效果和學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。評(píng)價(jià)發(fā)出的信息可以使師生知道自己的教和學(xué)的情況，教師和學(xué)生可以根據(jù)反饋信息修訂計(jì)劃，調(diào)整教學(xué)行為，從而達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

可見，案例討論式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)是口腔外科較好的教學(xué)方式，有利于學(xué)生更好地理解基礎(chǔ)知識(shí)，并形成一定的臨床思維，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)生專業(yè)課學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、評(píng)判性思維能力、科研思維能力、醫(yī)患溝通能力。但教學(xué)中仍存在一些需改進(jìn)的部分，如規(guī)范化案例的缺乏，如何使學(xué)生保持學(xué)習(xí)興趣的方法等，這些都需要在今后的教學(xué)中進(jìn)一步探討和完善。