保留腎單位術與根治性腎切除術治療早期局限性腎癌的臨床觀察

朱錦智 宋宇 胡繼成

【摘要】 目的 觀察保留腎單位術與根治性腎切除術治療早期局限性腎癌的臨床效果。 方法 90例早期局限性腎癌患者， 根據手術方式的不同分為對照組與觀察組， 各45例。觀察組患者行保留腎單位術， 對照組患者行根治性腎切除術。記錄并比較兩組患者手術一般指標， 包括手術時間、術中出血量、住院時間， 術前、術后24 h及術后3個月血肌酐（Scr）水平;記錄并比較兩組患者術后2年Karnofsky功能狀態評分及術后2年內無瘤生存率、復發率及轉移率。結果 觀察組手術時間（153.2±25.6）min 長于對照組的（125.2±21.2）min， 術中出血量（197.4±32.5）ml多于對照組的（160.4±26.6）ml， 住院時間（17.6±2.7）d長于對照組的（13.2±3.2）d， 差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組術前Scr水平為（87.3± 17.2）μmol/L、術后24 h為（98.7±22.5）μmol/L、術后3個月為（86.5±15.6）μmol/L;對照組術前Scr水平為（85.6±16.4）μmol/L， 術后24 h為（118.4±23.8）μmol/L， 術后3個月為（91.3±21.0）μmol/L。術前及術后3個月兩組患者Scr水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后24 h觀察組Scr水平低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪2年， 觀察組Karnofsky功能狀態評分（86.2±4.8）分高于對照組的（80.4±5.7）分， 差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組無瘤生存率91.1%（41/45）、復發率4.4%（2/45）、轉移率4.4%（2/45）， 與對照組的無瘤生存率86.7%（39/45）、復發率4.4%（2/45）、轉移率8.9%（4/45）比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 保留腎單位術要求醫師操作水平更高， 術后恢復時間更長， 對患者腎功能影響較小， 遠期生活質量較高。

【關鍵詞】 早期局限性腎癌;保留腎單位術;根治性腎切除術;腎功能;生活質量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.021

作者單位：163316 大慶市人民醫院泌尿外科

根治性腎切除術中被切除組織不僅包括患腎、腎上腺及腎周筋膜， 還有膈肌角到腹主動脈分叉淋巴結結締組織及部分輸尿管[1]。早期局限性腎癌是指分期不超過T1b期的直徑≤4 cm的腎細胞癌。現在認為， 保留腎單位對患者腎功能有重要影響[2]。本研究觀察了保留腎單位術治療早期局限性腎癌的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年12月～2016年1月本院收治的90例早期局限性腎癌患者， 納入標準：腫瘤直徑<4 cm， 術前腎小球濾過率>80 ml/（min·1.73 m2 ）， Scr<106 μmol/L， 單發性腎細胞癌， 影像學檢查無癌細胞轉移。排除標準：伴解剖學變異或畸形， 既往慢性腎炎、腎功能不全， 尿路上皮癌及其他惡性腫瘤。根據手術方式的不同分為觀察組和對照組， 各45例。其中觀察組中男27例， 女18例， 平均年齡（51.4± 5.7）歲， 平均腫瘤直徑（2.6±0.6）cm。對照組中男24例， 女21例， 平均年齡（52.1±6.1）歲， 平均腫瘤直徑（2.5±0.7）cm。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組行保留腎單位術， 全身麻醉后， 取健側折刀臥位， 于11肋或12肋間作一15 cm切口， 逐層切口皮膚， 暴露腎周筋膜， 游離腎蒂血管， 剝離腎周脂肪， 用血管鉗夾閉腎蒂， 腎臟周圍放置鹽水冰屑降溫， 切除包括腫瘤在內及腫瘤包膜0.5～1.0 cm腎實質。標本冰凍送病理檢查， 可吸收性止血紗填塞腎創面止血， 血管斷端用可吸收線“8”字縫合， 徹底止血后撤去血管鉗， 檢查無活動性出血后放置引流管， 逐層縫合創面。對照組行腎癌根治術治療， 全身麻醉后取腰高健側臥位， 切口同保留腎單位術， 分離腎蒂的腎動、靜脈， 近心端先后夾閉腎動脈、靜脈， 沿腎周筋膜和腹膜間隙游離， 至髂血管水平， 游離遠端輸尿管并夾閉， 徹底離斷腎血管、輸尿管， 將患側腎臟完整切除。確認無出血后放置引流管， 逐層關閉切口。

1. 3 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術一般指標， 包括手術時間、術中出血量、住院時間， 術前、術后24 h及術后3個月Scr水平;記錄并比較兩組患者術后2年Karnofsky功能狀態評分及2年內無瘤生存率、復發率及轉移率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組手術一般指標比較 觀察組手術時間（153.2± 25.6）min長于對照組的（125.2±21.2）min， 術中出血量（197.4± 32.5）ml多于對照組的（160.4±26.6）ml， 住院時間（17.6±2..7）d長于對照組的（13.2±3.2）d， 差異均有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組術前、術后24 h及術后3個月Scr水平比較 觀察組術前Scr水平為（87.3±17.2）μmol/L、術后24 h為（98.7± 22.5）μmol/L、術后3個月為（86.5±15.6）μmol/L;對照組術前Scr水平為（85.6±16.4）μmol/L， 術后24 h為（118.4±23.8）μmol/L， 術后3個月為（91.3±21.0）μmol/L。術前及術后3個月兩組患者Scr水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后24 h觀察組Scr水平低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 兩組術后2年Karnofsky功能狀態評分及無瘤生存率、復發率、轉移率比較 術后隨訪2年， 觀察組Karnofsky功能狀態評分（86.2±4.8）分高于對照組的（80.4±5.7）分， 差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組無瘤生存率91.1%（41/45）、復發率4.4%（2/45）、轉移率4.4%（2/45）， 與對照組的無瘤生存率86.7%（39/45）、復發率4.4%（2/45）、轉移率8.9%（4/45）比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

本研究結果顯示， 觀察組手術時間（153.2±25.6）min長于對照組的（125.2±21.2）min， 術中出血量（197.4±32.5）ml多于對照組的（160.4±26.6）ml， 住院時間（17.6±2..7）d長于對照組的（13.2±3.2）d， 差異均有統計學意義（P<0.05）， 這提示了保留腎單位術操作難度更大、術中出血量多、術后恢復時間更長。其中， 術中出血量多的原因為腫瘤切除創面大， 而根治術則并不用太多精力花費在出血點的處理上。觀察組術前Scr水平為（87.3±17.2）μmol/L、術后24 h為（98.7±22.5）μmol/L、 術后3個月為（86.5±15.6）μmol/L;對照組術前Scr水平為（85.6±16.4）μmol/L， 術后24 h為（118.4±23.8）μmol/L， 術后 3個月為（91.3±21.0）μmol/L。術前及術后3個月兩組患者Scr水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后24 h觀察組Scr水平低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。這是因為， 根治術后腎單位急劇減少， 健側腎臟發生高灌注的血流學改變[3]， 而腎臟代償能力極強， 在術后3個月即完成代償功能。兩組術后2年無瘤生存率、復發率、轉移率比較差異無統計學意義（P>0.05）。這提示兩種術式對腫瘤的治愈能力相當， 保留腎單位術并不升高患者的復發率及轉移率， 安全性較 高[4]。術后2年， 觀察組Karnofsky功能狀態評分高于對 照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 這說明了保留腎單位手術者遠期生活質量較高。保留腎單位手術的關鍵是創面縫合， 術者需嚴密縫合腎集合系統及腎皮質， 防止術后出血及漏尿的發生[5]。此外， 多數學者認為腎熱缺血時間控制在30 min可減少不可逆的腎功能損傷[6]， 術中雖已用冰屑浸腎臟， 但在創面縫合時仍應盡量減少時間。

總之， 保留腎單位術要求醫師操作水平更高， 術后恢復時間更長， 對患者腎功能影響較小， 遠期生活質量較高。

參考文獻

[1] 李曉紅. 腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術與根治性腎切除術對腎細胞癌患者術后腎功能及生存質量影響分析. 臨床誤診誤治， 2017， 30（2）：95-98.

[2] 劉玉剛， 劉鵬. 腎細胞癌保留單位腎腫瘤切除與根治性手術臨床療效比較. 醫學臨床研究， 2016， 33（8）：1519-1522.

[3] 賈軍琪， 張培波， 林建群， 等. 腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術的療效及對患者生存質量的影響. 實用癌癥雜志， 2017， 32（12）：2009-2011， 2016.

[4] 龍嘉， 譙正華. 后腹腔鏡下保留腎單位的腫瘤剜除術治療局限性腎癌體會. 現代儀器與醫療， 2017， 23（6）：109-110， 127.

[5] 李浩民， 拜合提亞， 王文光， 等. 3D腹腔鏡與傳統腹腔鏡在保留腎單位手術中應用的比較. 現代泌尿外科雜志， 2016， 21（2）： 91-94.

[6] 王先龍， 姜福全， 張剛， 等. 老年患者腹腔鏡與開放腎部分切除術治療局限性腎癌安全性及療效對比. 中國老年學雜志， 2016， 36（5）：1122-1124.

[收稿日期：2018-02-22]