補償機制改革對縣醫(yī)院醫(yī)療服務利用情況的影響分析

常寶松，郭娜，陳麗，吳瓊，朱大偉

縣級公立醫(yī)院的補償機制改革從2012年的第一批試點到現(xiàn)在的大范圍推開，已經(jīng)歷了接近五年的時間。該項改革通過剝離藥品與醫(yī)院之間的經(jīng)濟利益來達到控制醫(yī)療費用上漲的目的[1-2]。控制總費用的上漲是補償機制改革的直接目標，而其長期目標是通過改善患者對醫(yī)療服務的利用情況，提高醫(yī)院的服務績效。然而，目前補償機制改革對醫(yī)療服務利用情況的影響尚缺乏足夠的實證研究支持，已有研究數(shù)量有限，結(jié)論不一致，且多以描述性分析和政策討論為主，在研究設計和統(tǒng)計方法方面存在不足[3-7]。因此，本研究以患者的微觀數(shù)據(jù)為基礎，利用多元回歸模型以及間斷時間序列(interrupted time series，ITS)的分段回歸模型(segmented regression model)，以患者診療費用和醫(yī)院的服務量為效果指標，分析補償機制改革對醫(yī)療服務利用情況的影響，評價該地補償機制改革的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取了山東省某縣的一家縣級公立醫(yī)院作為研究對象。該醫(yī)院所在縣于2014年10月1日開始實施補償機制改革，縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院由此減少的收入通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和增加政府投入等途徑予以補償。本研究利用醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)收集了該院在改革前后各一年內(nèi)的門診和住院患者就診信息作為研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫包括患者的性別、年齡和醫(yī)療保險信息以及就診的時間和費用。本研究共收集了370 711名患者的信息，其中門診患者354 642 名，住院患者16 069名。由于當?shù)?015年7月新農(nóng)合醫(yī)保支付發(fā)生異常，當月住院數(shù)據(jù)存在異常波動，故針對住院數(shù)據(jù)相關的所有分段回歸中，均未包括當月數(shù)據(jù)。

1.2 研究變量的選擇與定義

本研究利用患者醫(yī)療費用和醫(yī)院服務量兩個方面來衡量該縣醫(yī)院醫(yī)療服務的利用情況。效果變量包括了門診費用、住院費用、月門診人次數(shù)以及月入院人數(shù)。為了排除混雜因素對研究結(jié)果的影響，在統(tǒng)計分析模型中還納入了性別、年齡、醫(yī)療保險類型、季節(jié)等控制變量。

1.3 統(tǒng)計方法

1.3.1 單因素分析本研究采用t檢驗對患者年齡進行單因素分析(P＜0.05)，采用χ2檢驗對患者年齡和醫(yī)療保險類型進行分析(P＜0.05)，用來描述改革前后門診和住院患者基本特征分布。

1.3.2 多元線性回歸模型本研究采用多元線性回歸模型對患者層面的微觀數(shù)據(jù)進行分析，用于結(jié)局變量為門診費用和住院費用的統(tǒng)計，基于已有文獻，在該模型中納入患者的性別、年齡、醫(yī)療保險類型作為控制變量。

1.3.3 間斷時間序列的分段回歸模型本研究利用間斷時間序列的分段回歸模型來分析補償機制改革對醫(yī)療服務利用情況的影響，該模型是評價干預效果的類實驗研究中驗證能力較強的一種研究設計[8-9]。本研究收集調(diào)研醫(yī)院在改革前后各12個月的數(shù)據(jù)，形成了為期2年間隔為1個月的隨訪數(shù)據(jù)。隨后將改革前的各指標水平及變化趨勢作為參照，用改革后的數(shù)據(jù)與其進行比較，可以得出改革對效果指標作用的凈效果，包括了改革的即時效果和持續(xù)效果。基本模型設定為：

其中，因變量Y 為效果變量，如月平均費用、月服務量。自變量M1為研究起始到某次隨訪的月份數(shù)，M2為改革開始到某次隨訪的月份數(shù)，J1為改革的實施，C 為其他控制變量。系數(shù)α1代表改革使效果變量發(fā)生的瞬間改變，β1代表改革前效果變量的變化趨勢，β2 代表改革后效果變量變化趨勢的改變。系數(shù)α1和β2 反映了改革的即時效果和持續(xù)效果，即此定量模型是需重點估計的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 研究樣本的基本特征

門診患者和住院患者的年齡和醫(yī)療保險基本特征在改革前后的分布均具有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，門診患者的性別在改革前后的分布均具有統(tǒng)計學差異(P=0.012)，而住院患者的性別在改革前后的分布較均衡(P=0.138)。見表1。

2.2 補償機制改革對服務量的影響

在分段回歸模型中，月門診人次數(shù)在改革實施后下降了764.26人次(P=0.516)，變化趨勢下降了341.42人次/月(P=0.005)；月入院人數(shù)在改革實施后下降了22.81人(P=0.846)，變化趨勢下降了32.47人/月(P=0.038)。見表2。

表1 改革前后門診和住院患者基本特征的分布 n(%)

表2 月門診人次數(shù)和月入院人數(shù)的分段回歸模型

2.3 補償機制改革對醫(yī)療費用的影響

2.3.1 多元線性回歸模型多元線性回歸結(jié)果顯示，在控制了患者的年齡、性別和醫(yī)療保險特征的情況下，改革后的門診費用相較于改革前提高了7.07元(P ＜0.001)；住院費用減少了43.98 元(P=0.589)。見表3。

表3 門診費用和住院費用的多元線性回歸模型

表4 月均門診費用和月均住院費用的分段回歸模型

2.3.2 間斷時間序列的分段回歸模型在分段回歸模型中，門診費用在改革實施后提高了15.97元(P=0.010)，變化趨勢下降了1.27 元/月(P=0.045)；住院費用在改革實施后下降了1.73 元(P=0.994)，變化趨勢下降了53.03元/月(P=0.016)。見表4。

3 討論

3.1 補償機制改革減輕了患者的負擔

補償機制改革對患者的診療費用產(chǎn)生了顯著的影響。患者改革后的門診費用提高，住院費用下降，但是變化趨勢均明顯下降。原因可能是實施補償機制改革并取消藥品加成后，當?shù)鼐用袷芩巸r下降的影響門診開藥行為增多，所以門診費用會立即提高。但總體來說，改革對減輕患者的醫(yī)療負擔具有長期的作用。

3.2 補償機制改革后醫(yī)院服務量明顯減少

本研究結(jié)果顯示，該縣醫(yī)院的門診人次數(shù)和住院人數(shù)的變化趨勢在補償機制改革后明顯下降。可能的原因有：一是取消藥品加成解除了藥物對醫(yī)生的經(jīng)濟激勵，而調(diào)高后的服務價格仍不足以調(diào)動其工作積極性；二是部分調(diào)高的服務價格降低了患者的就診意愿，有醫(yī)生反映患者對服務價格提高表示不滿[10]。

綜上，補償機制改革對該縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務利用情況的作用是優(yōu)劣并存的。補償機制改革對醫(yī)療服務利用情況正向的影響是降低了診療費用，改善了可負擔性；負向的影響是明顯減少了醫(yī)院的服務量，降低了醫(yī)療服務的利用率和效率。所以，對現(xiàn)階段補償機制改革的評價尚不能蓋棺定論，仍需要更多的實證研究來評估此項改革，為政策的調(diào)整和完善提供依據(jù)。另外，本研究運用了間斷時間序列的分段回歸模型，發(fā)現(xiàn)補償機制改革的實施對醫(yī)療服務的利用情況并未立即產(chǎn)生明顯的作用，而是影響了服務利用的變化趨勢，因此，無論是補償機制改革，還是其他的公立醫(yī)院改革，短期評價可能會存在缺陷，長期評價能夠更加客觀、真實、全面地反映改革效果。

縣級公立醫(yī)院的補償機制改革在降低醫(yī)療費用的同時，也減少了醫(yī)院的服務量，對醫(yī)療服務利用的影響積極與消極并存，如何激勵醫(yī)院提供服務、激勵患者合理利用服務，是下一步改革需要解決的問題之一。