基于某三級甲等醫院慢性肝病患者隨訪管理標準體系的構建

劉榮梅，高文，鐘蕊，羅娜，高燕，趙艷，李雪梅

當前，我國醫院標準化建設受到越來越多的重視，醫療衛生行業專業人員在公共衛生、職業病、醫學檢驗、血液等領域以及醫院評審技術標準化方面做了很多工作，全球衛生管理部門、行業組織出臺了許多旨在提高醫療質量的標準[1]，然而，我國對慢性疾病的標準化管理還處于探索階段，尤其慢性肝病患者隨訪管理的標準體系研究還處于空白狀態。本研究依托北京某醫院慢性肝病患者5年來隨訪管理經驗及成果，站在慢性病隨訪管理的角度，探索適宜我國?？漆t院慢性肝病患者隨訪管理的標準體系，為我國慢性肝病患者隨訪管理的標準化提供參考。

1 標準化概念

標準化是公共管理領域一個重要發展方向，標準化是人類在長期生產實踐過程中摸索和創立的一門科學。主要是對科學、技術與經驗領域內共同使用和重復使用的事物和概念制定規范性文件的活動，其目的在于獲得最佳秩序，包括制定、發布與實施標準的過程[2]。標準化在工業領域最先得到應用，工業生產中對技術標準的應用和不斷完善極大地促進了生產力的發展，隨后又被廣泛應用到管理實踐中，包括公共醫療衛生服務的標準化。一般來講，政府會對公眾提供基本醫療服務，它具有準公共產品的特征，具有很強的正外部性，如性病艾滋病防治、肝炎肺結核等傳染病防治等公共衛生服務項目都被納入政府基本公共醫療衛生體系，實行標準化管理。

2 案例醫院慢性肝病患者隨訪管理實施步驟

本研究案例醫院對慢性肝病患者實行防治結合的全程肝病管理模式[3]，依托慢性病隨訪管理信息系統、呼叫中心系統、手機APP等平臺，以會員制的方式隨訪管理患者[4]，為會員制定標準化、規范化、個體化的診療方案，對會員進行終身預防、治療、保健、康復一體化隨訪管理服務，截至2017年2月該院已有會員12 000余名。主要的隨訪管理經驗包括：①建立了一支專業隨訪管理隊伍，組建了慢病管理中心統一管理會員隨訪，人員結構上有主任醫師1名、主治醫師4名、統計師1 名、管理專業人員1名、護師和護士7名。另外，各臨床科室配備一名由臨床科室醫師或護師承擔的兼職慢病隨訪管理員，接受慢病管理中心的管理，共同完成肝病會員的隨訪管理工作[5]。②利用信息化系統及平臺提高隨訪效率[6]，從會員入會到會員隨訪及會員臨床資料、社會學資料收集形成閉環流程。③建立專業的科研隨訪數據庫，助力醫院科研發展。④將會員健康教育融入隨訪管理中，通過義診、健康講座、視頻播放、科普推送、電話指導等各種形式進行會員健康促進。⑤注重隨訪管理質量控制、規范隨訪流程及內容等，標準化的隨訪流程減少了隨訪中的隨意性，使得隨訪工作科學規范。慢病管理中心將隨訪管理逐步標準化、規范化，為整個慢性肝病患者隨訪管理建立標準化管理體系打下基礎。

3 慢性肝病患者隨訪管理標準體系框架構建

標準化制度及標準化內容是標準化管理體系的重要組成部分。科學、系統、可行的制度體系是確保管理和服務同質化的保證。慢病隨訪管理標準體系應制定統一的格式要求和編號規則，確保制度格式統一，定期更新且可追溯；另一方面是標準化內容的制定，慢病隨訪管理標準體系主要由基礎標準體系、服務提供標準體系、效果評價與持續質量改進體系三方面構成?；A標準體系主要是對服務內容及持續質量改進內容的定義、參考文獻備注等；服務提供標準體系主要從三個方面規范服務提供，包括會員的管理、醫護人員管理、隨訪管理；平臺管理每個子系統又自成體系，最終構成會員從入會管理到隨訪管理、數據管理、醫護人員管理的閉環流程。

4 服務提供標準體系內容設計

服務提供標準體系內容對“人”“事件”分別設定標準規范，將醫護人員、患者、信息化管理平臺串聯成一個有機整體，然后分不同的主線延伸、擴展服務內容。只有把管理活動和標準化當做兩種維度的概念進行兩個方向的融合與滲透，才可能形成真正實現管理活動全覆蓋的標準化管理。第一條主線是會員管理，包括會員入會管理、會員隨訪管理、會員健康教育、會員退會管理，其中重點是會員隨訪管理，通過門診隨訪、呼叫中心平臺電話隨訪、手機APP軟件隨訪來管理會員，并將會員按照不同類型疾病分類隨訪管理，分慢性乙肝、慢性丙肝、肝硬化、肝癌、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等疾病類型分類管理，不同疾病隨訪側重點不同，主要通過標準化規范隨訪內容?，F實中，經常遇到的會員疾病咨詢解答方法，會員用藥、飲食等方面健康指導及心理疏導規范。第二條主線是醫護人員的管理，包括醫護人員準入、醫護人員培訓、服務規范、管理規范等。不能形成具體指標的標準用規范代替，如《咨詢電話標準服務用語細則及注意事項(接聽)》《慢病會員主動電話回訪標準用語、流程及注意事項(撥打)》《首問負責制度》《網絡咨詢標準服務用語細則規范及注意事項》等。第三條主線是信息化隨訪管理平臺，包括平臺使用指南、平臺數據管理等，其中遠程醫療規范主要指醫師使用APP 對患者的咨詢回復規范。見圖2。

圖1 慢病隨訪管理標準體系框架

圖2 服務提供標準體系

5 效果評價與持續質量改進內容設計

根據服務提供標準內容設計隨訪管理服務，主要通過醫護人員業績考核、隨訪質量控制、數據質量控制、隨訪效果評價等方面進行持續質量改進。醫護人員考核根據醫護人員對會員的隨訪管理業績進行考核，隨訪質量控制主要包括醫護人員隨訪用語規范性、會員管理規范性、合適的患者健康指導及醫護人員培訓效果考核等。最終通過降低會員失訪率、提高會員抗病毒用藥依從性、提高會員自我健康管理能力、自我健康評價等指標進行效果評價。數據質量控制包括信息化平臺隨訪數據收集、填寫規范、科研數據庫填寫規范等。服務提供標準內容每個條目是否可以被考核，需要充分討論后納入評價考核范圍，并指出考核部門、考核方法、標準值，做到從人員管理到服務提供再到績效考核的縱向脈絡，最終形成考核評價體系。見圖3。

圖3 效果評價與持續質量改進體系

圖4 運行保障體系

6 運行保障體系

慢性肝病患者隨訪管理服務是一項長期性、常態化的工作，慢性肝病患者隨訪管理標準體系的運行需要建立在良好的激勵機制基礎及常態化投入機制上[7]，包括對醫護人員、管理人員及患者的激勵，如醫師撰寫健康科普知識、網上回答會員咨詢等都會獲得相應獎勵，隨訪及用藥依從性較好的會員成為VIP會員，享受更多優質服務，通過系列措施，調動醫患互動積極性。另外，在信息安全保障及數據安全保障方面，以會員信息安全、隨訪管理數據安全為主體，加強信息及數據的管理。會員隨訪管理的標準化，其目的在于提高公眾健康水平，提高投入產出比，促進服務的公平與均衡，提高公眾滿意度。見圖4。

7 小結

通過實施慢性肝病會員隨訪標準化管理，會員隨訪管理工作取得了一定的效果：①會員入會人數與質量得到了保障。通過管理工具PDCA，制定每個臨床科室住院醫師每月完成2例新會員入會工作標準，填寫會員病歷，慢病管理中心每月分析臨床科室指標完成情況及不能完成指標的原因，并采取督導措施，保證了每年新增慢性肝病會員2 800余例。制定會員入會及排除標準，非慢性肝病患者如甲型肝炎、戊型肝炎、肝囊腫、膽囊炎等不作為長期隨訪管理對象。②提高了會員入會病歷、科研數據庫數據及電話隨訪質量。會員入會病歷質量對后期會員隨訪工作有很大影響，按照標準要求會員基礎資料填寫需完整，涉及會員性別、年齡、入會日期、學歷、住址、醫保類型、聯系電話、家屬聯系電話等，電話隨訪時如會員電話更改，可及時聯系家屬電話，降低會員失訪概率；隨訪人員通過完善、標準的病歷質量了解會員的疾病情況可提高電話隨訪效率，并根據會員健康狀況在患者抗病毒用藥、飲食、心理等方面進行適當的健康指導。③標準化的電話隨訪流程及專業的隨訪內容，不僅提高了肝病患者的滿意度，也增強了患者自我健康管理意識。通過適當的健康指導，原來不能定期復診的患者，部分可以規律來院復診或者在當地醫院復診，遵醫依從性逐漸提高。④標準化的隨訪管理體系是提高科室管理能力及會員隨訪管理能力的基礎，新入隨訪人員等都可以通過標準化的培訓迅速提高會員隨訪管理能力，科研護士的更迭不影響整個隨訪管理團隊對會員的管理；通過制定、完成效果評價與持續質量改進指標，最終達到關注會員健康狀況，提高會員健康水平的目的。運行保障方面信息和數據的安全、激勵機制、常態化投入機制是會員隨訪管理工作的重要保障，會員的隨訪管理工作更多體現了醫院工作的公益性質，只有常態化的投入機制才能保障該項工作的長久運行。