我國醫師能力評價研究述評

紀婷婷，孟紀蕊，張群，張鵬俊，王辰

評價是醫院管理中的一項重要的價值判斷活動[1]，沒有科學評價就沒有科學管理[2]。如何對醫師進行科學評價，不僅是醫療機構內部管理的重要課題，也是醫師自身密切關注的問題。醫師的工作內容是復合的，包括醫療、教學、科研等，因此，對醫師的評價也是動態和多維的。

1 資料與方法

1.1 數據來源

使用的數據庫主要有中國知網、萬方醫學網、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻服務系統等。

1.2 文獻檢索

采用專業檢索式(醫師OR 醫生)AND(能力OR 勝任力OR 勝任特征OR 素質)AND 評價。

1.3 文獻納入排除標準

根據研究目的，確定文獻入選標準：一是必須要有明確的研究主題、研究方法、研究結論；二是研究對象為醫師群體，不包含醫技、護士、行政等人員；三是本研究只檢索中文數據庫，研究范圍為中國。

2 結果

2.1 文獻入選情況

初始檢索獲得1 822條記錄，進行初篩，保留文獻70篇。根據文獻納入排除標準和研究目的確定入選文獻22篇。

2.2 文獻結果分析

目前，國內涉及到醫師評價的研究主要體現在四個方面：醫師定期考核、醫師職稱評聘、醫師績效考核、醫師勝任力評價。國家層面也作出了很多重要政策指導和法律界定，我國醫師能力評價主要法律政策文件的歷史沿革參見表1。

表1 我國醫師能力評價主要法律政策文件匯總表

2.2.1 醫師定期考核我國醫師定期考核制度實施時間較短，配套制度尚不完善，具體操作流程不夠細化，定期考核應有的效果未能完全實現，各地在實踐過程中出現了一些問題。吳曉紅等[11]總結為四條：一是考核機構把業務水平測試等同于“三基”考試；二是工作業績、職業道德考核把關不嚴、流于形式；三是只注重考核結果，缺乏過程管理；四是對考核不合格者缺乏有效的培訓管理。鄭宇[12]從考核機構角度分析了存在的問題，包括重視程度不高、考核細則不明確、監管定位不清晰及考核組織信息化水平低。

2.2.2 醫師職稱評聘張寒冰等[13]在對山西省醫師隊伍進行調查時發現，絕大多數醫師認為職稱評審重論文課題輕臨床專業技術服務能力；相當一部分的醫師推遲聘任現象普遍，編制限制是其主要原因；同時還存在當前醫學專業高級職稱評審考評結合的方法和程序不合理問題。梅浙川[14]針對當前醫師職稱晉升考核實踐中出現的“重科研、輕臨床、唯論文、輕實踐”的一刀切現象，提出應該根據醫院類型不同、醫生崗位不同來確定臨床和科研的權重。

2.2.3 醫師績效考核績效考核主要用來評價醫師的工作業績，也就是產出。目前，這方面的研究主要集中在指標體系的構建上。裴益等[15]學者對指標體系的構建策略進行了系統綜述，主要有醫院信息系統法、信息熵法、平衡計分卡、關鍵績效指標法、全面績效計分卡、360度績效考核法和醫師質量評價等方法。績效考核存在的突出問題是郭建剛等[16]提到的同質性問題，這是一個復雜問題，很難找到統一的方法完成同質性變換，需要針對具體指標實行個性化方案。同時，指標體系構建容易，但考評數據獲取難，嚴重影響了績效考核的效率和效果。

2.2.4 醫師勝任力評價近年來，我國學者試圖借鑒國外勝任力理論結合國內醫療衛生現狀，通過構建臨床醫師的勝任力模型來對醫師進行評價。國內對這方面的研究在醫師領域主要涉及到了全科醫師、外科醫師、婦產科醫師、麻醉科醫師、急診醫師、眼科醫師、口腔醫師、兒科醫師、中醫醫師、精神科醫師、公共衛生執業醫師等。主要有住院醫師、年輕醫師、主任醫師、學科帶頭人、科主任等幾個層次。研究方法多采用BEI行為事件訪談、ONET工作分析法、團體焦點訪談、專家評定、問卷調查等。國內對于這方面的研究內容主要集中在勝任特征的提取和勝任特征模型的構建上，也有開始出現少量實證和評價研究。[17]

2.2.5 重要研究團隊及其研究成果綜合文獻研究情況，在醫師能力評價領域進行過持續研究，獲得了國家重大項目支持，并取得較大研究成果的研究團隊有中國醫科大學醫學教育研究中心[18]、北京中醫藥大學[19]、解放軍301醫院[20]、深圳市醫管中心[21]。其研究內容、研究方法、研究成果等見表2。

3 討論與建議

綜合文獻研究的結果可以得出，目前我國醫師定期考核在實踐中，基本流于形式，沒有區分度，只是醫師考核的資格線。國內對醫師考核較為全面和權威的是職稱晉升，這項工作本應是綜合臨床、科研、教學和職業素養等全方位的評價，但在實踐中因臨床技能量化考核的缺位，出現了重論文課題、輕臨床實踐的不合理導向。醫師績效考核重點是醫師的工作產出，側重工作量和工作時間，并非醫師個人綜合能力的全面評價。醫師勝任力評價是國內近年來醫師能力評價的熱點，但是更注重醫師抽象的內隱勝任特征的提取，模型的實證研究和實踐應用較少?；诖?，本研究對于完善醫師能力評價提出以下政策建議。

表2 國內醫師能力評價重要研究成果

3.1 建框架，促共識

美國、英國、加拿大、澳大利亞等都建立國家層面的醫師能力評價框架，各醫學專科根據此框架，進行具體的醫師能力評價體系開發和實踐。我國國家層面能夠得到廣泛認可的評價框架尚未建立，這不利于醫師能力評價標準的規范和統一。應借鑒國際主流醫師能力評價框架和實踐進展，建立符合我國國情的國家級醫師能力評價框架，達成整個醫療衛生行業的共識。

3.2 修指標，重實證

目前，國際上關于醫師能力評價研究和實踐的熱點有勝任力評價、美國Milestone項目、美國醫保管理中心RBRVS(基于資源的相對價值尺度)支付體系等。尤其是近年來，國外在實踐層面的探索更加深入，不僅重視新的評價工具的開發，更加關注現有評價工作有效性和可靠性的檢驗[22]。應該學習發達國家一些成熟的能力評價模型、評價量表以及新的評價工具，應用到我國醫師能力評價指標體系的豐富和實踐檢驗中。

3.3 常態化，動態性

我國住院醫師規范化培訓近年逐漸步入正軌，?？漆t師培訓還未形成正規體系?？梢哉f，在我國醫師執業后，能力提高持續性考核和分階段定期評價基本沒有開展。應構建一套持續性的評價機制貫穿于醫師整個職業生涯中，使評價工作實現常態化，更具有延續性。同時，應緊跟國際醫師能力評價發展的方向和步伐，重視在培訓過程中的動態評價，強調評價后的反饋環節，以此提高評價質量[23]。

醫師能力評價是一個宏觀的管理課題，應該在對國內外進行大量研究的基礎上，吸取最先進的經驗方法和最成熟的研究成果，探索切實有效的模式，形成完備的規范體系。