移動健康教育對鹽敏感性高血壓患者限鹽依從性影響

袁怡婷，周元芬，王麗梅，鞏芳

鈉鹽進入體內后，升高血漿鈉含量，從而引起細胞外液量變化，繼而影響血壓，因此，鹽是影響原發性高血壓發病最重要的環境因素[1]。鹽敏感性高血壓(salt sensitive hypertension，SSH)為相對高鹽量攝入導致的血壓升高，限制鹽攝入可使血壓下降[2-3]。受傳統觀念、生活方式及飲食習慣等因素的影響，我國人群鈉鹽攝入量普遍偏高[4-6]，且我國人群對控鹽的認識不足，長期的高鈉鹽攝入導致無法有效控鹽。隨著互聯網時代的到來，特別是移動設備技術的全球化，使得大規模、低成本、自我管理的生活方式干預成為可能。移動健康教育(mobile health education，MHE)是利用移動互聯媒介技術和移動智能終端，方便人們接受健康教育以保持身心健康的一種教育方法[7]，即通過微信、短信、電話等教育平臺，推送圖片、動畫、視頻、音頻及文字等教育內容，隨時對患者進行指導教育、答疑解惑和評估指導。本研究擬探討MHE對SSH 患者限鹽干預效果的影響，為更好地進行高血壓病人管理、提高治療效果提供一定的研究支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月1日—2016年6月30日期間在青海市某三級甲等醫院收治的168例SSH 患者為研究對象。納入標準：①符合原發性高血壓的診斷標準[4]；②改良Sullivan急性口服鹽水負荷試驗證實鹽敏感[8]；③年齡≥18歲；④能使用智能手機，具有一定的理解能力和溝通能力。繼發性高血壓患者、合并需要嚴格控制鈉鹽攝入的疾病(如終末期腎病、心力衰竭等患者)及不同意參與研究者排除。研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 鹽敏感判斷方法采用改良Sullivan急性口服鹽水負荷試驗方法判斷研究對象鹽敏感性：早晨空腹30 min內飲1%鹽水1 000 ml，飲水前及飲水后2 h末，分別靜坐5 min以上并連續測量血壓3次，每次測量間隔時間＞1 min[8]。鹽負荷后2 h末的平均動脈壓較基礎血壓(空腹)升高≥5 mm Hg，則判定為鹽敏感[8]。

1.2.2 實施限鹽MHE 方案研究組給予時長6個月的限鹽MHE。教育方法主要是建立專門的微信教育平臺，輔以短信和電話。對于不熟悉微信操作的患者，幫助患者安裝微信并指導其使用。教育手段主要是圖片、動畫、視頻、音頻，輔以文字。教育內容主要包括：①鼓勵。鼓勵患者不應僅僅依賴降壓藥物，還要做病情的自我管理者，堅持低鈉飲食；鼓勵限鹽依從性較好的患者再接再厲。②教育。結合患者的個體特點如年齡、文化程度等制定個性化、多樣化的教育方案。教育方案內容主要有SSH 和鈉鹽攝入的關系；常見的高鈉食品；如何合理安排一天三餐的含鹽量。③干預。每位患者必須稱量并記錄烹飪時每餐的食鹽使用量，每天鈉鹽的攝入量＜6 g[9]。所用工具為同一品牌和規格的家用小臺秤，由研究者統一分發。④評價。每兩周對患者的限鹽行為進行評估，主要方式是護理人員和患者通過24 h膳食回顧評價鈉鹽攝入情況，根據結果查找原因、改進方案，并再次實施與評價，如此循環。

鼓勵、教育、干預措施每周重復、強調1次。干預6個月時間內，兩組門診隨訪次數均為6次，6次隨訪中均進行血壓測量、藥物調整及相應的健康教育；研究組患者鈉鹽控制情況評估每兩周一次，總計評估12次，每次評估后對患者的飲食進行及時調整，患者依從性均較好。

1.3 評價指標

1.3.1 限鹽干預效果評價通過比較分析兩組干預前后鈉鹽攝入量及24 h尿鈉水平評估限鹽干預效果。24 h尿鈉測定方法：早晨8：00排空膀胱并棄去尿液，從此時開始計時，至次日早晨8：00排尿，將24 h內排出的尿液全部貯存。24 h 尿鈉水平由該院檢驗科采用日立7180全自動生化分析儀檢測。24 h尿鈉正常范圍為130～217 mmol/24 h。

1.3.2 降壓效果評價所有參與者在干預前及干預后測定患者舒張壓和收縮壓，并評價血壓達標率。收縮壓＜140 mm Hg(中青年)或150 mm Hg(老年人)，舒張壓＜90 mm Hg即為血壓達標[9]。

1.4 統計方法

使用SPSS 16.0做統計分析，連續變量用平均數±標準差，分類變量用絕對數(%)表示。兩獨立樣本之間的比較采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗或χ2檢驗。所有的檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況

168例患者中，男性96例，女性72例；年齡32～82歲，平均57.5±7.2歲；文化程度初中及以下47例，高中或中專91例，大專及以上30例；已婚151例，其他17例；家庭經濟收入＜5 000元/月31例，5 000～10 000元/月94例，＞10 000元/月43例；在職105例，非在職63例；平均病程8.6±4.5年。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀態、家庭經濟水平、職業狀況、病程等差異均無統計學意義。見表1。

2.2 兩組患者24 h尿鈉及鈉鹽攝入量比較

結果顯示，對照組與研究組患者干預前，24 h尿鈉水平分別為254.5±21.2 和256.7±23.0，鈉鹽攝入量分別為15.2±3.0和15.4±3.4，差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預6個月后，兩組患者24 h 尿鈉水平分別為175.4±15.3 和136.2±14.8；鈉鹽攝入量分別為8.8±2.1和4.7±1.2，較干預前比較均顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，且研究組24 h尿鈉水平與鈉鹽攝入量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的24 h尿鈉及鈉鹽攝入量比較 ±s

表2 兩組患者的24 h尿鈉及鈉鹽攝入量比較 ±s

注：a 表示兩組干預后比較統計值；b 表示組內干預前后比較統計值

指標對照組干預前干預后研究組干預前干預后Z 值a P 值a 24 h尿鈉(mmol/24 h)254.5±21.2 175.4±15.3 256.7±23.0 136.2±14.8 4.521＜0.001 Z 值b 2.674 7.004-- P 值b 0.008＜0.001--鈉鹽攝入量(g/d)15.2±3.0 8.8±2.1 15.4±3.4 4.7±1.2 2.710 0.015 Z 值b 4.120 5.921-- P 值b 0.007 0.002--

2.3 兩組患者降壓效果評價

結果顯示，干預前對照組與觀察組患者收縮壓分別為158.5±17.1 和157.9±18.4，舒張壓分別為96.6±14.9和97.7±15.7，差異均無統計學意義(P ＞0.05)；干預后，兩組患者收縮壓分別為151.4±16.2和136.7±12.1，舒張壓分別為90.7±10.0和85.8±9.5，均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。對照組血壓達標率為53.6%(45/84)，研究組血壓達標率為85.7%(72/84)，差異具有統計學意義(χ2=20.418，P＜0.001)。見表3。

表3 干預前后兩組患者降壓效果評價 ±s

表3 干預前后兩組患者降壓效果評價 ±s

注：a 表示兩組干預后比較統計值；b 表示組內干預前后比較統計值

指標對照組干預前干預后研究組干預前干預后Z 值a P 值a收縮壓(mm Hg)158.5±17.1 151.4±16.2 157.9±18.4 136.7±12.1 5.324＜0.001 Z 值b 0.827 6.571-- P 值b 0.042＜0.001--舒張壓(mm Hg)96.6±14.9 90.7±10.0 97.7±15.7 85.8±9.5 2.014 0.037 Z 值b 2.331 3.500-- P 值b 0.034 0.012--

3 討論

3.1 MHE可有效提高臨床護理工作效率

移動健康教育能夠把有限的醫療資源和無限的現代科技力量進行最佳的應用組合，促進人們形成健康的生活理念，從而有效防治各種慢性疾病[7]。本研究中，MHE 在護理工作中，首先成本投入少，與長期傳統的延續護理相比，大大減少了工作量和人力、物力；其次，教育形式多樣化和形象化，以圖片、視頻、音頻為主，口頭講解與操作示范相結合，患者更容易接受；第三，小組講課與個別指導相結合，既提高了效率，又注重了個體化；第四，患者根據自己的需要可以反復觀看、學習；第五，便于交流，患者有疑問隨時可以通過微信、短信留言或電話咨詢。

3.2 MHE干預有效控制了SSH 患者鈉鹽攝入量

健康行為改變理論認為行為矯正至少需要6個月[10]。鑒于此，本研究將移動健康教育時間定為6個月。限鹽依從性的評估工具包括主觀性評估工具(如限鹽飲食問卷調查表)、客觀評估指標(如鈉鹽攝入量、鈉鹽排泄量等[11])。本研究以每天平均鈉鹽攝入量作為指標，評價MHE 對患者鈉鹽攝入量的干預效果，結果發現，兩組患者干預后鈉鹽攝入量較干預前均顯著降低。說明兩組干預效果較好，均能有效控制鈉鹽攝入量。且干預后研究組鈉鹽攝入量顯著低于對照組。2014年中國高血壓患者教育指南(簡明版)提出高血壓患者每天鈉鹽的攝入量應＜6 g[9]，本文以此為標準進行限鹽，發現干預后研究組每天鈉鹽攝入量為4.7±1.2 g，處于正常范圍。研究組鈉鹽控制效果較好，主要是MHE 干預能夠每天對患者鈉鹽攝入量進行及時的提醒并定期評估，能夠保證患者的依從性，且通過微信長期推送健康教育知識，患者對疾病的認識及控鹽的益處均有所了解，從而能夠自覺進行控鹽，所以控鹽效果較好。在今后的臨床護理工作中，建議將MHE 進行推廣使用，使患者充分認識自身疾病并提高自我管理水平，利用現代手段，有效解決院外延續護理難的問題。

3.3 MHE干預顯著降低了24 h尿鈉及血壓水平

研究發現，每天攝入的鈉有95%～98%自尿液排泄[12]，因此，鈉鹽排泄量是能夠準確反映鈉鹽攝入的指標，尤其是24 h尿鈉是評估鈉鹽攝入的金標準[11]。本研究以24 h 尿鈉評估患者的鈉鹽排泄量、并以收縮壓和舒張壓評估患者鈉鹽控制對血壓的影響，結果發現，兩組患者干預后24 h尿鈉水平較干預前均顯著降低。說明兩組干預效果較好，均能有效控制鈉鹽攝入量，從而降低24 h尿鈉水平。24 h尿鈉正常范圍為130～217 mmol/24 h[4]，干預后研究組24 h尿鈉水平為136.2±14.8，已處于正常范圍。進一步對干預后研究組和對照組比較，發現研究組的24 h 尿鈉水平顯著低于對照組，提示MHE能夠顯著改善SSH 患者的限鹽依從性，且這一作用能夠長期存在，使SSH 患者長期獲得自我管理的技能，其限鹽行為已經成為日常生活中的一部分。本研究同時比較了兩組患者的血壓控制率，結果發現，研究組的血壓控制率顯著高于對照組，證實移動健康教育可以通過增加患者的限鹽依從性而提高治療效果，具有重要的臨床意義和實用意義，值得在護理工作中進一步推廣應用。