居民對臨床路徑規范醫療檢查行為的認知研究

孫剛，張宇瑤，刁雪梅

臨床路徑指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法[1]。2016年6月國家衛計委、人社部、財政部發布《推進醫療服務價格改革的意見》，醫療檢查服務成為改革的重點，近年來醫療檢查存在著許多不規范、不合理的現象，主要表現為人們常說的“過度檢查”“防御性檢查”“不必要檢查”等形式[2]。臨床路徑的應運而生，可以避免傳統路徑使同一疾病在不同地區、不同醫院、不同的治療組或者不同醫師間出現不同的治療方案，避免了醫療檢查的隨意性，提高了檢查準確性，最終起到規范醫療檢查行為、減少變異、提高質量的作用。居民的合理認知程度影響著臨床路徑的實施和推廣，本文探討居民對臨床路徑規范醫療檢查行為的認識，分析臨床路徑規范醫療檢查服務的最佳方法，為醫療檢查服務的改革提出有效的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過自行設計調查問卷，對507名廣州市居民進行調查，回收有效問卷504 份，有效應答率是99.21%，其中男性46.12%，女性53.88%，100%的居民都做過醫療檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法檢索相關文獻，閱讀臨床路徑實施在規范醫療檢查行為和控制醫療檢查費用的相關文獻，從臨床路徑管理的角度規范醫療檢查服務并探究其可行性。

1.2.2 問卷調查法在文獻分析與對醫護人員訪談的基礎上，自行設計以居民為角度的臨床路徑對醫療檢查服務影響情況的調查問卷，并進行調查，問卷主要包括調查者的人口學特征、居民對臨床路徑的了解程度、居民對臨床路徑規范醫療檢查服務的態度、居民對入徑治療疾病的意愿及影響因素四部分。經過20份問卷的預調查，對問卷進行修改和補充，最終形成可發放的調查問卷，采用網絡問卷和實地訪問兩種方式，匿名發放問卷。

1.2.3 統計學分析法使用Excel錄入數據，利用SPSS 19.0軟件進行統計分析。采用描述性統計分析居民對臨床路徑了解情況、對臨床路徑規范醫療檢查服務的態度及對入徑治療疾病的意愿，運用多元線性回歸分析入徑意愿的相關因素，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 居民對臨床路徑的了解情況

在調查居民對臨床路徑的了解度時，只有0.80%和13.09%的居民對此非常了解和比較了解，通過訪談得知，對臨床路徑非常了解的是專門從事醫療行業的工作人員，比較了解的大多是醫科院校的臨床學生。41.67%和44.44%的居民分別對此有一點了解和沒有了解，而有點了解只是限于對概念的了解，沒有作深入了解。見表1。

表1 居民對臨床路徑的了解程度 n，%

2.2 居民對臨床路徑規范醫療檢查服務的態度

向居民介紹臨床路徑的實施流程后，詢問對臨床路徑規范醫療檢查服務的態度，結果表明，居民對臨床路徑規范醫療檢查服務持認可態度。在臨床路徑規范醫療檢查作用的調查中，有98.4%的居民認為有作用，其中有51.6%的居民認為比較有作用；在臨床路徑控制醫療檢查費用的調查中，有96.4%的居民認為有作用，其中有47.2%的居民認為比較有作用；在臨床路徑控制過度醫療檢查的調查中，有96.4%的居民認為有作用，其中有50.0%的居民認為比較有作用；在臨床路徑是否提高醫療檢查結果使用效果的調查中，有84.1%的居民認為有作用。見表2。

表2 居民對臨床路徑規范醫療檢查服務的態度 n(%)

2.3 居民對入徑治療疾病的意愿以及影響因素分析

在了解入徑的概念后且疾病若屬可以入徑的，有42.86%的居民表示愿意入徑，有39.29%的居民意愿聽醫生安排是否入徑。見表3。

表3 居民對入徑治療的意愿 n，%

通過查閱相關文獻以及預調查情況，最后確定“對臨床路徑的了解度”、“醫護人員有無解釋臨床路徑”和“臨床路徑緩解醫患矛盾”3個因素是居民對入徑治療疾病意愿最關鍵的影響因素，把“對臨床路徑的了解度(非常了解、比較了解、有點了解、沒有了解依次賦分為4分、3分、2分、1分)”、“醫護人員有無解釋臨床路徑(解釋的很清楚、解釋的比較清楚、簡單解釋過、沒有解釋依次賦分為4分、3分、2分、1分)”和“臨床路徑緩解醫患矛盾(完全有作用、比較有作用、有點作用、沒有作用依次賦分為4分、3分、2分、1分)”作自變量，將入徑愿意作為因變量(愿意、聽醫生安排、看情況、不愿意依次賦分為4分、3分、2分、1分)，進行多元線性回歸分析，發現只有“對臨床路徑的了解度”對入徑有較大影響。見表4。

表4 入徑意愿相關因素的逐步回歸分析

3 討論與建議

3.1 居民對臨床路徑的了解度有待提高

經調查居民對臨床路徑的了解情況，發現絕大多數(約86%)居民對臨床路徑的了解度不夠深入，即使有了解的也僅限于概念上的理解，不了解臨床路徑管理辦法的具體操作流程，可見臨床路徑概念在社會中還未得到廣泛普及，居民是臨床路徑實施的潛在服務對象，因此，適當的宣教可以有效地推廣臨床路徑的實施。

50%以上的居民對臨床路徑實施能夠規范醫療檢查服務仍有期待，在規范醫療檢查項目、控制醫療檢查費用、防止過度醫療檢查行為、提高醫療檢查使用效果等方面都認為臨床路徑會發揮作用，對于臨床路徑的有效實施持有信心，說明臨床路徑的管理方法有著一定的群眾基礎，且臨床路徑的實施主體是醫院，這需要醫院自身來提高對此的認識，同時政府及有關部門給予充分的社會支持。隨著“醫療服務價格改革”相關通知的下發，廣東省要求對222項醫療檢查收費降低[3]，以嚴控醫療器械流通，規范醫療檢查行為，臨床路徑治療正是規范醫療檢查的有效手段。雖然臨床路徑的切實落實對醫療檢查服務改革有很大的推動作用，但根據相關文獻顯示，我國不同地區不同級別醫院的醫療衛生水平不同，臨床路徑開展的難度不一，經濟越發達、醫院級別越高，臨床重復檢查率越高，各級醫院應在臨床路徑規范的基礎上合理制定醫療檢查項目，杜絕不必要的檢查項目[4]。

本次調查結果顯示，居民表示不愿入徑治療疾病的僅約8%，說明居民對臨床路徑的實施規范醫療檢查行為有很高的期待，大部分居民(40%)愿意相信醫生的專業性，有較好的依從性；通過多元線性回歸分析發現，居民對臨床路徑的了解程度對入徑治療疾病有較大影響，居民對臨床路徑概念的理解越深入，入徑治療疾病的意愿就越強烈，也越有利于臨床路徑治療的推廣，進一步規范醫療檢查；“醫護人員有無解釋臨床路徑”對居民入徑治療意愿的影響不大，可能是居民對臨床路徑的了解不僅限于醫護人員的解釋或者居民對醫護人員信任度不夠；“臨床路徑對緩解醫患矛盾的作用”對居民入徑治療意愿的影響不大，可能因為居民更關心入徑治療對疾病治療效果、治療費用等方面的作用，可見通過多種手段和途徑提高臨床路徑概念的普及程度可有效推動臨床路徑實施。

3.2 建議

3.2.1 有針對性地引導和宣傳，提高居民對臨床路徑的知曉醫療檢查常識的普及作為合理醫療的重要突破口，可從醫學知識普及、教育等方面著手[5-6]。醫護人員要讓患者知道臨床路徑是提高診療質量和規范醫療費的標準化治療流程[7]。

3.2.2 推進醫療服務價格改革，降低醫療檢查費用國內目前的技術服務費用只占3%～5%，醫療檢查項目的規范并未使費用降低，因為醫療檢查器械級別更高[8-9]。要規范檢查項目，合理引進、使用檢查器械，提高技術服務費用，達到醫療服務生態平衡。

3.2.3 加快臨床路徑信息化建設，保證政府對醫療機構的財政支持當前實施電子化臨床路徑的醫院不足30%，大多采用紙質版記錄[10]。信息化有利于記錄的保持完整，及時監控，提高效率。醫療服務價格改革重點是降低大型醫用設備的檢查治療價格[11]，政府應給予經費、政策以促進改革，同時嚴控醫療器械購進。

綜上所述，大多數居民對臨床路徑了解不多，認為臨床路徑在規范醫療檢查項目、控制醫療檢查費用、防止過度醫療檢查行為、提高醫療檢查使用效果等方面有積極作用，臨床路徑的了解度對入徑治療疾病有較大影響，臨床路徑的推廣有一定群眾基礎，應采取多種方式提高居民對臨床路徑的了解程度。