文拉法辛聯合認知行為干預治療難治性焦慮癥療效分析

楊燕 葉姜蘭 謝育花

焦慮癥為臨床常見的一類神經癥，焦慮是一種擔心發生威脅自身安全和其他不良后果的心境[1]。常見治療方式包括心理干預、藥物治療、自我治療及物理治療等。盡管焦慮癥治療的研究已經取得了較大進展，但仍有20%左右的焦慮癥患者對藥物、心理、行為治療等不敏感，從而轉化為難治性焦慮癥[2]。難治性焦慮癥嚴重威脅患者的身心健康及生活質量，嚴重者甚至產生認知障礙及其他并發癥。難治性焦慮癥患者可繼續選擇其他未產生耐藥性的藥物進行治療，但短期效果尚可，長期效果不佳。若將藥物治療與其他療法相結合，或許能得到更加理想的治療效果。本研究將藥物治療與心理、行為干預聯合應用，探討文拉法辛聯合認知行為治療的臨床應用價值，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象在2015年5月～2017年11月我中心收治的患者中選取67例難治性焦慮癥患者，所有患者均符合世界衛生組織的疾病國際分類第10版（ICD-10）診斷[3]以及《中國精神障礙分類與診斷標準（第3 版）》中焦慮癥診斷標準[4]；采取隨機數表法分為對照組（33例）與觀察組（34例），治療前患者HAMA 評分均為26～34 分。對照組中男15例，女18例，年齡26～47歲，平均（34.52±5.37）歲。觀察組中男14例，女20例，年齡27～48歲，平均（33.95±5.41）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①符合焦慮癥診斷標準，HAMA 評分≥14 分；②均為足量、足療程兩種以上藥物治療不敏感的難治性焦慮癥患者；③愿意配合研究，知情同意。排除標準：①其他類型神經癥及合并嚴重軀體疾病患者；②妊娠及哺乳期婦女；③酒精或藥物依賴患者；④對文拉法辛不敏感的患者。

1.2 方法兩組患者入院時均給予地西泮1次/d，5mg/次，睡前服用。對照組患者單純藥物治療，采用鹽酸文拉法辛緩釋片，75～150mg/d，早晨或晚上相對固定時間服用，進食后用水送服。

觀察組在對照組基礎上進行認知行為干預，分為3個階段：第一階段，主要進行心理教育指導，了解患者病史及社會心理因素影響情況，與患者進行溝通，建立治療協作關系，通過與患者互動，了解其不合理的、歪曲的認知，并通過語言、行為等方式引導患者調動內在潛能，學會審視認知，自我反省，直面焦慮產生的根源，每天進行1次認知行為治療，3d 后改為1次/3d，兩周后改為1次/周，每次進行50min 左右。第二階段，主要指導患者放松訓練，每次指導患者進行放松訓練，可通過簡單的肢體運動、活動等使患者學會放松自己，從軀體活動上消除煩躁、乏味等治療過程的影響，首次治療由咨詢人員向患者系統介紹放松訓練的理論、方法及操作程序，并詳細說明注意事項。另外，讓患者認真體會肌肉放松后的感覺，確認肌肉放松后的感覺指標，主要有身體局部溫暖感、身體局部沉重感、肌肉疲勞感、皮膚緊貼支撐面以及由于意志力和皮層控制減弱產生運動不能感等，1次/d。第三階段，主要進行正念練習指導，指導患者每天30min的正念練習，包括軀體掃描、正念觀呼吸、正念觀察想法。強調每時每刻客觀觀察體會自己的思維、想法、情緒、沖動及其他內心活動，學習正視內心事件，體會心理現象的自行變化屬性。另一方面引導患者將自己的精力投入到此刻的行為、思想上，而非影響焦慮的問題上。幫助患者重新建立行為認知，促使患者從行為認知方向主動改變，消除各種因素影響導致的焦慮表現。指導患者識別非理性情緒及行為，并學會如何控制，尋找符合自己的解決問題的方式和技巧，并能根據自身情況制定一個合理的周行為計劃，做好每周的活動及情感體驗記錄，逐漸糾正不良認知，通過身體力行認識認知行為對自身疾病的影響，并形成良性循環，促進焦慮癥狀的改善。幫助患者分析心理因素、社會因素的影響，提供正面信息并促進患者重建認知，糾正患者的失調思維和對失敗事件的關注，并配合呼吸調節、暴露療法等幫助患者改善焦慮狀態。兩組患者均治療兩個月后進行隨訪，觀察治療效果。

1.3 觀察指標觀察比較對照組與觀察組患者治療前后HAMA 評分改善情況、生活質量改善情況及社會功能狀況。HAMA 焦慮評分判定標準[5]：采用HAMA 焦慮量表對患者的焦慮進行評分，焦慮評分在7 分以下為無癥狀，8 分為可疑癥狀，9～10 分為確定癥狀，且分數越高，表明患者的焦慮程度越高。社會功能判定標準：采用GAF 量表評價患者治療前后的社會功能狀況，分數為1～90 分，每10分為一個等級，得分越高，病情越輕[6]。生活質量評分標準：采用GQOLI-74 量表評價患者的生活質量，GQOLI-74 量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度，共20個因子，每個因子最低分4 分，最高分20 分，所有因子評分相加為總粗分80～400 分。采用公式換算，換算后得分=（維度粗分-80）×100÷320，總分表示為0～100 分，分數越高，生活質量越好[7]。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后HAMA 評分情況比較兩組治療前HAMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組HAMA 評分均明顯降低且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMA 評分情況比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后HAMA 評分情況比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對照組（n=33）29.68±2.5611.68±2.5628.561 0.000 觀察組（n=34）29.16±2.539.16±2.5332.594 0.000 t 0.836 4.052 P 0.406 0.000

2.2 兩組患者治療前后生活質量評分變化情況治療前兩組GQOLI-74 總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組GQOLI-74 總分明顯升高且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后GQOLI-74 總分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后GQOLI-74 總分比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對照組（n=33）66.68±3.5676.68±3.5611.410 0.001 觀察組（n=34）67.16±3.5389.16±3.5325.696 0.001 t 0.554 14.407 P 0.581 0.001

2.3 兩組患者治療前后社會功能評分比較兩組治療前GAF 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組GAF 評分均明顯高于治療前且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后社會功能評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后社會功能評分比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對照組（n=33）56.68±3.56 71.68±3.5617.115 0.001 觀察組（n=34）57.16±3.53 78.16±3.5324.528 0.001 t 0.554 7.481 P 0.581 0.001

3 討論

隨著社會的快速發展，人們生活水平提升的同時，也帶來了更大的生活壓力，在生活壓力及其他因素影響下，容易產生厭倦、疲乏、焦慮等不良情緒，不良情緒逐漸加深，焦慮表現逐漸演變成臨床神經癥，嚴重影響患者正常生活[8]。焦慮癥在近年來發病率有上升趨勢，在確診后通常采取藥物療法進行抗焦慮治療，但長期用藥會對患者造成其他影響，比如睡眠障礙、胃腸道反應等，還會產生耐藥性，影響治療效果。換藥治療后仍然收效甚微，在藥物足量、足療程下仍然達不到很好的效果，就會逐漸轉變為難治性焦慮癥，更加影響治療效果。

本研究認為，在治療焦慮癥時更應該從心理和認知角度考慮，不僅采用藥物控制，焦慮癥的臨床表現中更多偏向于心理狀態的變化，然后才是神經癥狀的影響，在治療中通過藥物應用起到治療神經癥狀的作用，然后結合心理及認知行為干預，通過綜合療法有助于更好地緩解、改善甚至治愈焦慮癥[9]。因此，本研究采取對照研究方式探討認知行為干預與藥物治療聯合應用的臨床價值。

焦慮癥的病機可能與5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）等神經遞質存在關聯，鹽酸文拉法辛緩釋片主要成分是文法拉辛，該物質是一種5-HT、NE和多巴胺的再攝取抑制劑，能阻斷5-HT和NE的再攝取，升高兩者濃度，進而發揮抗抑郁作用，而文拉法辛在很大程度上具有抑制5-HT、NE等神經遞質再攝取的作用，從而實現抗焦慮[10]。針對未出現文拉法辛不敏感的難治性焦慮癥患者，給予文拉法辛藥物治療能夠取得較好的治療效果。但本研究結果發現，對照組單純使用文拉法辛治療，有4例患者治療效果較差，甚至未達到治療目的。主要是因為難治性焦慮癥長期使用該藥物將會產生耐藥性，效果明顯下降，甚至采用最高劑量服藥仍然達不到理想效果。而觀察組將認知行為干預與文拉法辛藥物治療聯合應用，不僅在神經癥病機角度進行治療，還從心理學角度進行輔助治療。通過認知行為干預，考慮患者在生活經歷中形成了一些對環境、人的錯誤或偏差認知，對認知上的缺陷形成后未能及時矯正而產生的不良情緒造成影響，嚴重阻礙不良情緒的好轉。認知行為干預的目的就是要糾正患者的偏差認知，通過建立醫患的協作治療意識，促進患者配合治療，再通過一些正確的引導和放松訓練糾正患者對某些事、某些人的錯誤認知，在心理層面上解決患者焦慮的根源問題，疏導患者情緒，激發患者積極向上的態度，從而實現焦慮癥的改善，甚至治愈[11]。觀察組治療后患者的焦慮評分改善明顯，并且患者焦慮改善后的生活質量及社會功能也得到了明顯改善，提示文拉法辛單純用藥基礎上聯合認知行為治療效果更佳。

綜上所述，采用文拉法辛聯合認知行為干預治療難治性焦慮癥，焦慮評分改善更明顯，提升了患者的生活質量及社會功能，相比單純用藥治療取得了更好的臨床療效。