胃鏡下三種止血法治療活動性非靜脈曲張性上消化道出血的療效研究

張明 張續乾 陳洪

急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種常見的臨床急癥，發病率較高，年發病率約為50～150/100萬，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環障礙，病情嚴重者可危及生命。隨著胃鏡技術的發展，胃鏡下能迅速準確地明確出血部位、病因、評估出血風險并為后續治療制定合理方案，臨床上經胃鏡止血治療后，有效降低患者出血率及手術率[1]。本研究以我院消化內科2015年1月～2018年1月期間收治的有活動性出血的非靜脈曲張性上消化道出血的150例患者為研究對象，擬評價胃鏡下三種治療方法對活動性非靜脈曲張性上消化道出血的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年1月～2018年1月因嘔吐咖啡樣物質和（或）排柏油樣便入院，經胃鏡檢查確診為活動性的非靜脈曲張性上消化道出血患者共150例，其中男68例，女82例，年齡24～95歲，平均（54.3±17.2）歲。

1.2 分組將150例研究對象隨機分為3組，各50例，A組單純使用8%腎上腺素氯化鈉溶液對局部進行藥物噴灑，B組使用8%腎上腺素氯化鈉溶液局部噴灑+可溶性纖維素鈉貼，C組使用8%腎上腺素氯化鈉溶液局部噴灑+金屬鈦夾治療。

1.3 方法積極予內科抑酸、止血、補液、擴容、監護生命體征。在患者起病24～48h 生命體征相對平穩并可配合內鏡檢查時，且符合內鏡下Forrest 分級為Ia級（噴射樣出血）、Ib級（活動性滲血）、Ⅱa級（血管裸露）、Ⅱb級（血凝塊附著），進行內鏡下止血治療。

1.3.1 內鏡下噴灑藥物止血方法 A組：將內鏡送到出血位置，把噴灑管經內鏡活檢孔道送入，調整好噴灑管位置，將其對準出血部位噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液，觀察2～5min，未見出血后退鏡，若可見出血時，再次重復噴灑。

1.3.2 內鏡下8%腎上腺素氯化鈉溶液+可溶性纖維素鈉貼止血方法 B組：局部噴灑的基礎上，使用內鏡活檢孔道送入可溶性纖維鈉貼片，對出血點進行覆蓋。可溶性纖維鈉貼片是一種高分子化合物，在創面可以快速聚合，固化成膜。

1.3.3 內鏡下8%腎上腺素氯化鈉溶液+金屬鈦夾止血方法 C組：首先用內鏡準確找到出血點，將鈦夾經內鏡活檢孔道送入，把鈦夾打開最大角度后并對前端進行方向上調整，對準出血部位后的兩側按下操作桿，收緊后斷離鈦夾。最后用8%腎上腺素氯化鈉溶液沖洗，觀察出血部位。根據其出血的部位及大小可放置多枚鈦夾。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。定量資料正態分布采用均數±標準差表示，且方差齊采用方差分析。計數資料采用百分比表示，普通計數資料比較使用卡方檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者胃鏡下Forrest 分級情況對3組患者胃鏡下Forrest 分級情況進行統計。見表1。卡方分析提示3組Forrest分級構成比無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 3組治療方法療效對比使用3 種方法對活動性非靜脈曲張性上消化道出血進行治療，觀察患者初次止血率、再出血率。3組的初次止血成功率分別為64.0%，70.0%，94.0%，局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液與局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液+可溶性纖維素鈉貼初次止血成功率差異無統計學意義（P=0.523）；再出血率分別為30.0%，40.0%，6.0%，局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液與局部噴灑8%腎上腺素氯化鈉溶液+可溶性纖維素鈉貼再出血率差異無統計學意義（P=0.295）。C組的初次止血成功率分別高于A、B組，C組的再出血率分別均低于A、B組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 3組患者內鏡下Forrest 分級情況[n（%）]

表2 3組治療方法療效對比[n（%）]

3 討論

隨著內鏡技術的不斷進步，上消化道出血重新定義為十二指腸乳頭以上的出血[2]。胃鏡下治療活動性非靜脈曲張性出血常用的方法有：噴灑、注射止血、電凝止血、止血夾止血、射頻、激光、氬離子束等，選擇合理、有效且安全的內鏡下止血方法是成功的關鍵[3]。我院多采用局部藥物噴灑或聯合使用生物膜貼片或止血夾三種方法止血。局部噴灑腎上腺素氯化鈉溶液，此方法具有簡便快捷特點，僅適用于少量滲血，因其止血效果不穩定，故再出血風險率較高[4]。我院目前多在局部噴灑腎上腺素氯化鈉溶液基礎上聯合其他止血方式，尤其較為深大的潰瘍或彌漫性出血的病變，單獨應用腎上腺素氯化鈉很難有明顯的止血效果。可溶性纖維素鈉貼是一種新型止血材料，在水中溶解，遇血迅速膨脹，通過產生粘連膠體樣物，堵塞毛細血管，激活凝血酶等機制1～3min 達到止血效果，適用于細小血管出血，特別是較大面積的活動性出血和深部滲血[5，6]。內鏡下聯合可溶性纖維素鈉貼可反復使用，多次噴灑可增加止血療效。本研究內鏡下聯合可溶性纖維素鈉貼初次止血成功率為70.0%，再出血率40.0%，均高于單獨應用腎上腺素氯化鈉，但均無統計學差異。內鏡下聯合應用止血夾其操作要點是保證夾子和出血血管互相垂直，當將夾子釋放之后，立即對血流進行阻斷，實現機械止血效果，主要適用于可見血管斷端的出血，其接觸面小，損害小，止血效果確定，但對彌漫性出血效果不確定[7]。本研究胃鏡下聯合金屬鈦夾止血方法在療效上較其他方法均具有明顯優勢，考慮機械止血效果強于藥物止血方法，但本研究樣本量較少，尚需擴大樣本量進一步深化研究。

總之，對于內鏡治療效果欠佳，全面評估后出血風險率大的患者，要制定個體化止血方案，及時考慮血管介入或手術治療，避免錯過最佳搶救時機。