經T 管竇道膽道鏡下球囊擴張術處理肝內膽管殘留結石合并狹窄療效分析

陳積義

肝內膽管結石在我國長江以南、沿海地帶屬于常見病種，具有病情頑固，不易根治的特點，尤以膽道狹窄難以解除、殘石難以取盡、慢性膽管炎難以糾正、膽道感染反復發作及結石復發為主要難點，至今仍未有效解決。結石分布范圍廣、膽管開口伴有狹窄且隱匿時，往往需要后續進一步治療。隨著膽道鏡及其相關碎石、取石器械的發展，其成為膽道手術后處理殘石的重要手段，取得了一定成效。本研究回顧性分析肝內膽管殘石并狹窄采用經T管竇道膽道鏡下球囊擴張的療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2013年6月～2017年6月經T 管膽道鏡治療的肝內膽管殘石合并狹窄120例患者臨床資料，將前兩年內未采用膽道鏡下球囊擴張術的60例患者作為對照組，后兩年采用球囊擴張術的60例患者作為觀察組。觀察組：男24例，女36例，年齡31～76歲，平均（54.2±10.3）歲；對照組：男25例，女35例，年齡29～78歲，平均（54.8±11.2）歲。所有患者均有膽道手術史，排除膽管無狹窄者、膽管炎急性發作者、竇道未成熟者、T 管滑脫終止手術者、有膽道鏡手術禁忌者。兩組患者的年齡、性別、手術史、殘留結石、膽管狹窄及肝臟病變情況無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法病情判定：采用T 管膽道造影必要時配合CT或MRCP 了解殘石的分布情況，并測量膽道狹窄膽管內徑；通過膽道鏡探查證實殘石分布及膽管狹窄情況，并發現一些如針尖樣、縫隙樣或僅存在“彗星征”的膽道狹窄。

術者：為具有多年膽道鏡操作經驗的同一組醫師，護理為固定的護士。

操作器械：德國Wolf 液電碎石儀、PENTAX ECN-1530 型電子膽道鏡及配套設備、COOK 公司用于膽道擴張球囊（擴張直徑6mm、8mm）、斑馬導絲等。

手術方法：至少在開腹手術6周后、腹腔鏡手術10周后再行膽道鏡[1]治療；常規拔除T 管，選用電子膽道鏡經T 管竇道進入膽管內，脈沖式低壓注水保持視野通暢，依次探查肝內外膽管有無結石，通過直接或間接征象發現狹窄的膽管開口。對照組采用膽道鏡鏡頭、網籃套石、活檢鉗擴張狹窄膽管處理殘石。觀察組沿導絲置入擴張球囊越過狹窄段膽管行球囊擴張，擴張壓力維持在6～8個標準大氣壓，時間控制在15min 內，對于膽管狹窄口小且狹窄段長的情況可用球囊逐級擴張；發現結石后用網籃取石，若結石較大或結石嵌頓肝內肝管者，先行液電碎石再取石。如一次取石困難，可重置16～22 號T管，分次取石。

1.3 判斷標準①參考1982年日本Nakayama 診斷標準（輕度狹窄膽管直徑＞2mm，重度狹窄膽管直徑＜2mm）。②殘留結石取凈標準：術后行CT或MRI、T 管造影檢查等均未發現結石，表現結石無殘留，可拔除T 管[2]。③術后反應熱：術后24h 內出現的一過性發熱（T≤38℃）；膽道感染：術后持續發熱和（或）最高體溫＞38℃，甚至伴有新生或加重的黃疸、右上腹持續性脹痛，引流膽汁混濁，呈墨綠色，需抗生素治療。

1.4 觀察指標①觀察兩組殘石清除率及其影響因素；②有無術后反應熱、腹瀉、嘔吐、膽道少量出血等輕型并發癥發生，以及膽道大出血、膽道感染、竇道撕裂、膽漏等嚴重并發癥發生；③門診隨訪2年，統計結石復發率，復發是指結石完全清除患者再次出現結石。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0 統計學軟件，計數資料行χ2檢驗，采用率（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征及其結石清除率比較既往手術次數、肝內結石分布情況、慢性膽管炎狹窄程度的比較。見表1。結石分布情況：多為單純肝內膽管結石，少部分合并肝外膽管結石，多位于一葉或二葉膽管，三葉或以上者較少，其中左肝外葉＞右肝前葉＞右肝后葉＞左肝內葉。觀察組結石清除率為95.00%，高于對照組的76.67%（P＜0.05）。觀察組中，接受膽道鏡檢查2～6次，平均（3.4±1.1）次，平均治療時間（40.2±11.8）min；對照組中，接受膽道鏡檢查2～10次，平均（4.8±1.2）次，平均治療時間（42.4±12.1）min。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較輕微并發癥發生率觀察組（8.33%）明顯少于對照組（26.67%），通暢引流后均自愈。嚴重并發癥發生率兩組無顯著差異（P＞0.05）。兩組各發生3例膽道感染，均經通暢引流、抗感染處理后治愈；對照組采用網籃套石擴張狹窄膽管時，發生1例膽道損傷并大出血，膽管內注入腎上腺素生理鹽水止血后停止；未見竇道撕裂、膽漏。見表2。

表1 兩組患者殘留結石清除率比較[n’/n*，（%）]

表2 兩組患者并發癥發生率比較（n）

2.3 兩組患者不同狹窄程度的結石復發率比較兩組組內比較可見狹窄程度越重結石復發率越高（P＜0.05）；兩組之間比較結石復發率無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者結石復發率比較[n’/n*，（%）]

3 討論

經T 管竇道膽道鏡治療肝內膽管殘石并狹窄時，除外患者的依從性、術后T 管意外滑落、術者經驗、設備和器械的限制外，其結石清除率還與手術次數、殘石分布范圍、膽管狹窄程度有關，這三者互為因果，貫穿著肝內膽管結石患者的疾病發展整個過程。多次手術后結石復發者其膽管慢性炎癥、纖維化更明顯，相對的其結果就是膽管狹窄程度嚴重、膽管上皮細胞功能退化，膽汁排泄不暢，反復發作膽道感染促進膽管結石的產生。廣泛分布的肝內膽管結石增加手術碎石、取石負荷，增加膽道鏡治療次數，本研究對照組中就有多達10次膽道鏡治療，總體治療風險加大，增加了患者的經濟負擔，降低了依從性。狹窄程度越重，狹窄上段膽管越容易形成結石，擴張的膽管出現結石堆積現象，甚至出現分支膽管充滿型結石，在處理該類殘石時，常常會出現膽道鏡難以通過，取石網籃通過狹窄和結石的縫隙難以套取結石，而球囊擴張的辦法，擴張過程中也容易移位，常常需多次擴張才能達到效果。但少數膜性狹窄，雖然狹窄膽管的直徑＜2mm，但其臨近膽管粘膜受損程度并不嚴重，狹窄也容易解除，術后反而不易復發；反之，某些被劃定為輕度狹窄的其膽管壁慢性炎癥已較重，狹窄分布較長呈管狀或串珠樣，這類患者的狹窄難以解除，結石清除率較低、復發率高，故需要更合理的肝內膽管結石及狹窄的分型及分類標準，以指導臨床應用。

經T 管竇道膽道鏡+球囊擴張方法治療肝內膽管狹窄并殘石，手術難度不大，風險可控，創傷小，開展較容易，不僅能夠系統全面地檢查肝內膽管狹窄情況，通過發現“彗星征”獲得肝內膽管結石合并狹窄的重要線索，同時利用球囊撐開狹窄膽管，其清除率高于單純膽道鏡治療狹窄并殘石，且輕微并發癥存在顯著優勢，無膽道大出血并發癥。分析原因：①擴張球囊預先通過狹窄段膽管，狹窄膽管管壁受力均勻，不易移位，擴張效果好于網籃套石和活檢鉗擴張，總的治療時間有所下降；且對狹窄部分膽管醫源性損傷較小，不易損傷伴行的門靜脈及肝動脈，減少出血及視野不清對殘石清除率的影響，因此也同時減少了灌注液的使用，避免了狹窄上段膽道內高壓，減少手術應激、損傷所帶來的術后一過性反應熱，以及灌注液過多進入腸道導致的嘔吐和腹瀉。②Ⅲ級以上的肝內膽管開口狹窄并殘石，單純膽道鏡往往能夠看到卻取不到，可以直接向狹窄部位置入導絲及擴張球囊后擴張該處狹窄后，再行碎石、取石。近年來，超細膽道鏡被用于Ⅳ級以上膽管結石取得一定效果[3]，結合球囊擴張必將進一步增加結石清除率。③對一些膽管開口與鏡身成角過大者，單純通過軟質膽道鏡鏡身難以撐開，其他方法不易進行擴張，而通過先置入導絲，再置入擴張球囊進行擴張，其成功率更高。

采用經T 管竇道膽道鏡+球囊擴張治療肝內膽管狹窄并結石，如同其他內鏡治療一樣，仍存在諸多局限性：①雖然可以通過球囊擴張暫時解除膽管狹窄，取盡其上段殘石，但其膽管上皮細胞退化及新生無功能膽小管、慢性增生性炎纖維化等病理進程[4]難以糾正，容易形成結石的微環境[5，6]亦不能改善，膽管炎易反復發作，遠期再狹窄率高、結石復發率高的問題仍不能很好解決。②膽道狹窄時，上方膽管被動擴張，在狹窄暫時解除、結石取盡后，擴張膽管隨之回縮，原有狹窄環可再次狹窄。③每次治療范圍有限，需要多次治療，治療時間也較長，治療期間容易發生T 管脫落、中斷治療等問題。

綜上所述，反復手術炎癥刺激、難以解除的膽管上皮退化及慢性增生性纖維化進程、膽汁排泄不暢、反復的膽道感染、結石復發互為因果、密切關聯，導致肝內膽管殘石并狹窄。經T 管竇道膽道鏡+球囊擴張術可一定程度提高結石清除率、減少狹窄膽道損傷率，減少并發癥的發生等，具有一定的臨床應用價值。但如此復雜的致病機理決定了肝膽管結石治療也應是多樣化的，如肝切除、膽腸吻合、經皮經肝膽道鏡、藥物治療等，需因人而異地加以選擇[7]。