玻璃體切除術聯合雷珠單抗玻璃體注射治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床療效觀察

李俊嶺 肖博文

玻璃體切除術（pars plana vitrectomy，PPV）為增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）常用治療手段，但手術難度大、出血量多，難以有效控制，會延長手術時間、增加手術失敗風險。采取有效措施優化治療，降低手術風險是近年來的研究熱點。雷珠單抗玻璃體注射治療增殖性糖尿病視網膜病變可促進視網膜血管增生消退、減少出血、降低手術難度，提升手術效果[1]。PPV 聯合雷珠單抗玻璃體注射治療PDR 是否能夠優化治療效果尚存在爭議。本研究將單純PPV與PPV 聯合雷珠單抗玻璃體注射進行對比，有助于明確聯合治療方案的應用價值，為今后PDR 治療方案的制定提供科學指導。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月在我院眼科接受治療的PDR 患者102例（109 眼），所有患者均符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[2]中PDR 診斷標準；隨機分為對照組和研究組。對照組：51例，55 病眼，男27例，女24例；年齡40～79歲，平均（58.77±6.18）歲；糖尿病病程1～19年，平均（9.73±2.62）年。研究組：51例，54 病眼，男28例，女23例；年齡44～81歲，平均（59.62±6.08）歲；糖尿病病程1～21年，平均（10.05±2.41）年。兩組上述基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準納入標準：①資料完整；②認知、理解、溝通能力正常；③了解本次研究，閱讀、簽署同意書后自愿參與。排除標準：①合并有重要臟器功能障礙疾病；②伴有精神疾病或認知障礙疾病；③有凝血功能障礙。

1.3 方法對照組：單純接受PPV 治療。常規消毒，全身麻醉，使用Evolution 超乳玻切一體機（威視健醫療設備公司提供），開展標準23G 鞏膜三通道玻璃體切除術，首先切除中軸位置玻璃體，并清除積血；于鞏膜外頂壓下，徹底切除基底部位玻璃體，并切斷牽引膜帶，游離視網膜前膜；完全切除黃斑表面增殖膜，剝離干凈后做氣液交換處理，使視網膜平復；于視網膜清晰狀態下，實施眼內激光光凝處理。對于牽拉性視網膜脫離者，以硅油或無菌氣體做填充處理。

研究組：接受PPV 聯合雷珠單抗玻璃體注射治療。于PPV 前5～7d 應用雷珠單抗注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，S20110085，10mg/ml）對玻璃體行注射治療。取0.1ml 雷珠單抗注射液，注入玻璃體腔內；并使用紅霉素眼膏（國藥準字H20064342，浙江盛基藥業有限公司，0.5%濃度）涂抹結膜囊。依據患者的實際情況，5～7d 后行PPV 治療，PPV 方法與對照組相同。

1.4 觀察指標觀察兩組患者手術相關指標，并分別于治療前、治療后3個月以標準視力表檢查患者的視力水平，統計并發癥發生情況，分別進行對比分析。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、眼壓、黃斑中心凹視網膜厚度。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0 統計學軟件進行分析，計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比研究組手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者眼壓、黃斑中心凹視網膜厚度相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

組別手術時間（min）術中出血量（ml）眼壓（mmHg）黃斑中心凹視網膜厚度（μm）對照組（n=55）121.79±23.65 8.57±1.44 18.05±2.94 308.74±29.77研究組（n=54）85.97±20.03 1.05±0.32 17.89±2.93 300.61±30.91 t 8.52537.4750.2851.399 P＜0.001＜0.0010.7770.165

2.2 兩組手術前后視力對比治療前，對照組、研究組患者對數視力分別為（0.069±0.011）D、（0.068±0.013）D，視力水平相近，差異無統計學意義（t=0.434，P=0.665）；治療后3個月，兩組均有所上升，分別為（0.436±0.027）D、（0.594±0.071）D，而研究組患者視力水平高于對照組，差異有統計學意義（t=15.409，P=0.001）。

2.3 兩組并發癥發生情況對比治療后，對照組再出血、再增殖各項并發癥發生率分別為14.55%（8/55）、7.27%（4/55）；研究組各項并發癥發生率分別為1.85%（1/54）、0（0/54）。對照組再出血、再增殖發生率均高于研究組，差異有統計學意義（t=5.796、4.077，P=0.016、0.043）。

3 討論

PDR 是糖尿病常見并發癥，其發生風險隨糖尿病病程的延長而增加。相關流行病學數據顯示：糖尿病病程＜5年，PDR 發生率為38.90%；病程5～10年，PDR 發生率為50.00%～56.17%；病程＞10年，PDR 發生率為70.00%～90.00%[1]。近年我國糖尿病發病率上升，PDR 發生率也隨之升高，PDR 可直接損害患者的視功能，如不予以有效控制可使視網膜脫落，誘發失明[3]。PDR 是后天失明的主要病因[4]。探究科學有效的治療方案是保證患者生命健康的關鍵。

PPV 以照明系統、觀察系統為指導，于直視下實施手術操作。PPV 手術操作涉及范圍包括：視網膜前、視網膜下、前房和玻璃體腔，而該手術空間范圍內多有大量視網膜新生血管。手術期間新生血管破裂，引發出血、滲血，使術野模糊，對手術實施造成干擾，影響手術效果，導致術后視力改善有限；頻繁切換手術器械與延長手術時間，會增加出血點及手術部位并發癥的發生風險，影響手術安全 性[5]。因此，單用PPV 治療PDR的手術難度較大。本次研究中對照組患者單純接受PPV 治療，患者的平均手術時間為（121.79±23.65）min，術中出血量（8.57±1.44）ml，術后3個月視力水平仍然偏低，僅為（0.436±0.027）D，再出血、再增殖發生率分別為14.55%、7.27%。證實單用PPV 手術時間長、出血多、視力改善不理想、并發癥多。單純PPV 治療效果不佳的根本原因在于手術操作過程中會使新生血管破裂，出血和滲血干擾手術進行、影響手術效果[6]。由此判斷有效控制術中出血對優化PPV 手術效果具有重要意義。

雷珠單抗屬于全人源單克隆抗體，是一種血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制劑，能夠穿透視網膜，且具有很強的穿透力。雷珠單抗可直接與VEGF-A 中的所有亞型相結合，進而抑制VEGF 分泌，阻斷VEGF 發揮作用，降低血管通透性，促進新生血管消退，減少新生血管，進而降低新生血管對手術產生的不良影響，減少PPV 術中出血和血液滲透[7]。在PPV 術前，應用雷珠單抗玻璃體注射，能夠為手術創造良好的操作環境，優化術野，減少出血造成的干擾，保證術野的清晰度，能提升手術操作的精確度，快速準確的切除大增殖膜。因此PPV 聯合雷珠單抗玻璃體注射能夠縮短手術探索時間、止血操作時間，提升手術效率，優化手術效果，且降低了出血、滲血相關并發癥的發生率[8]。本次研究中研究組患者采用雷珠單抗玻璃體注射聯合PPV 治療，患者的手術指標得到明顯優化，手術時間縮短至（85.97±20.03）min，術中出血量降低至（1.05±0.32）ml，與對照組相比手術效率提升，出血量減少；且術后3個月，研究組患者的視力水平明顯升高，達到（0.594±0.071）D，顯著高于對照組。在并發癥發生率方面，僅有1例患者發生再出血，予以對癥處理后，未對手術效果產生影響，顯著優于對照組。這一研究結果證實在PPV 術前聯合應用雷珠單抗玻璃體注射更能優化PDR的手術效果。

綜上，雷珠單抗玻璃體注射聯合PPV 治療PDR，可優化手術指標，改善視力水平，降低并發癥發生率。因此，我們認為可以在PDR 臨床治療中推廣使用此種治療方式。