人工髖關節置換術與骨折內固定術治療老年股骨轉子間骨折的療效對比分析

阮良峰 陳錦鵬 馬小珍 陳慶華

近年來，隨著交通業及建筑業的迅猛發展，股骨轉子間骨折發生率呈現逐年升高的趨勢，且我國逐漸步入老齡化社會，老年患者由于骨質疏松，股骨轉子間骨折的發生率相對更高[1]。臨床對于股骨轉子間骨折多采用牽引、臥床等保守治療，該種治療方法雖然可以取得一定的效果，但是患者需要長時間臥床，壓瘡、下肢靜脈栓塞、肺部感染等并發癥的發生風險較大，難以取得理想的治療效果。隨著我國醫療水平的不斷提高，手術成為治療老年股骨轉子間骨折一種積極、安全、有效的方法，以使患者的活動能力得到恢復，降低并發癥的發生風險，改善預后[2，3]。本研究選擇我院收治的老年股骨轉子間骨折患者56例，分組后分別采用人工髖關節置換術、骨折內固定術治療，對比兩種不同手術方法的臨床療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月～2018年12月我院收治的老年股骨轉子間骨折患者56例。入選標準：所有患者經X 光片檢查確診為股骨轉子間骨折，且均為單純閉合新鮮骨折，年齡＞60歲，患者或家屬知情同意且簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：伴有神經、血管損傷患者；髖關節炎、髖臼發育不良患者；嚴重的心血管、肝腎等疾病患者。按照隨機數字表法將患者分為兩組，各28例，研究組中男15例，女13例，年齡61～79歲，平均（70.6±11.3）歲，受傷至手術時間3～7d，平均（4.9±0.8）d，按Evans-Jenson 分類法：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例，受傷原因：摔傷16例，高處墜落傷8例，交通傷2例，其他2例；對照組中男13例，女15例，年齡61～78歲，平均（70.9±11.6）歲，受傷至手術時間3～9d，平均（4.7±1.0）d。按Evans-Jenson 分類法：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；受傷原因：摔傷17例，高處墜落傷7例，交通傷3例，其他1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對照組采用內固定方法治療。目前主要是采用PFNA 髓內固定術式，硬膜外麻醉，取仰臥位于手術牽引床上，在透視下手法閉合復位成功后，在患者股骨大轉子頂點上方2cm 始向近端延伸，長約5cm，鈍性分離臀中肌，將導針于股骨大粗隆頂點稍偏外、偏前穿入，開髓，插入PFNA 主釘至合適深度，安裝近端瞄準臂，鉆孔并置入合適長度的PFNA螺旋刀片，安裝遠端瞄準臂，鉆孔并置入合適長度的交鎖釘。生理鹽水沖洗，將手術切口縫合。

研究組采用人工髖關節置換術治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取健側臥位。采用髖關節Gibson 后外側入路，顯露股骨頭、股骨頸、髖臼，留股骨距1.0cm 行股骨頸截骨，將股骨頭、頸部取出，將髖臼內的軟組織徹底清除。顯露股骨大、小粗隆，保留大小粗隆骨折塊，復位股骨矩，采用鋼絲捆扎固定大小粗隆骨折塊。常規予股骨上段進行擴髓，股骨頸前傾角控制在12°～15°。安裝股骨假體試模與股骨雙動頭試模，測量股骨頭中心與大粗隆定點在同一水平線上。復位關節檢查屈髖、后伸、內外旋、內收與外展各項活動穩定，安裝非骨水泥或骨水泥型股骨假體柄及股骨雙動球頭，大小粗隆上鉆孔用鋼絲將其固定在人工假體柄上，重建大小粗隆，盡量恢復粗隆部解剖結構。股骨頸周圍的骨缺損可用骨水泥代替與填充。復位髖關節，確定關節均穩定后，對創面進行沖洗，縫合短內旋肌群前沿止點，置管引流，逐層縫合傷口[4]。

1.3 觀察指標臨床指標及康復指標：手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間（局部無壓痛及縱向叩擊痛，拍X 光片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線可判定骨折臨床愈合）；臨床療效：用Harris 評分評定治療效果，分數范圍為0～100 分，根據患者的得分將臨床療效分為優、良、可、差四個等級，其中優為得分≥90 分，良為80 分≤得分＜90分，可為70 分≤得分＜80 分，差為得分＜70 分[5]；并發癥包括髖部疼痛、髖關節脫位、尿路感染等。

1.4 統計學方法數據用SPSS 17.0 統計軟件分析，計量資料、計數資料分別采用t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標及術后恢復情況比較研究組手術時間與對照組比較更長，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，研究組術中出血量更多，骨折愈合時間、住院時間更短，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標及術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組臨床指標及術后恢復情況比較（±s）

注：與對照組比較，※P＜0.05

組別例數 手術時間（min）術中出血量（ml）骨折愈合時間（周）住院時間（d）研究組 28 78.5±20.8※ 307.1±23.6※ 12.6±3.2※ 10.3±3.9※對照組 28 56.3±12.1 228.5±17.4 15.8±5.8 17.6±8.5

2.2 兩組臨床療效比較與對照組比較，研究組優良率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥發生情況比較兩組患者均進行為期1年的隨訪，研究組的并發癥總發生率為7.14%（2/28），髖部疼痛1例，髖關節脫位1例；對照組為21.43%（6/28），髖部疼痛3例，下肢深靜脈血栓1例，尿路感染2例。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨轉子間骨折是骨科常見病，在全身骨折中，股骨轉子間骨折所占比例高達2%～4%。間接暴力或直接暴力作用均可引起轉子間骨折，老年人發生率較高，與老年人骨質疏松、骨脆性增加、骨密度降低等有關，輕微的外傷即可導致此類骨折，跌倒損傷為常見病因，患者骨折后會有局部疼痛、腫脹、壓痛等臨床表現，骨折部位活動受限，患者正常站立、行走均會受到嚴重影響，不僅影響身體健康，還會使生活質量明顯降低，有研究表明，股骨轉子間骨折是導致老年患者死亡和關節功能障礙的一個主要原因[6～8]。近年來，隨著醫學技術的發展，手術成為治療老年股骨轉子間骨折的主要方法，其療效較非手術治療的效果更顯著，更有利于患者關節功能的早期恢復。

內固定為治療股骨轉子間骨折的主要方法，目前以PFNA 髓內固定為主，該種治療方法優點顯著，如操作簡單、手術時間較短、對患者造成的創傷小等。但國外學者研究表明，骨質疏松的老年股骨轉子間骨折患者用內固定方式治療后，術后早期活動會出現多種并發癥，如內固定螺釘松動、骨折不愈合、術后疼痛等[9]。老年股骨轉子間骨折與年輕患者有較大區別，如損傷機制多為低能量損傷，合并多種基礎疾病，身體耐受性較差，臥床時間較長，不利于身體康復，多為粉碎性骨折，采用非手術治療達到功能復位難度較大，手術風險隨著患者年齡的增加也呈增高趨勢[10，11]。老年股骨轉子間骨折用人工髖關節置換術治療能使患者的疼痛得到迅速緩解，關節功能可以快速恢復，由于人工股骨頭置換術后不存在骨折愈合的問題，患者下床活動時間提前，可使患者迅速恢復至損傷前的活動功能，從而樹立患者的信心，能早期負重活動，無髖關節壞死、髖內翻畸形等并發癥，使內固定不牢的問題得到有效解決，有利于降低心、肺負擔，提高患者生活質量，并發癥發生率明顯降低，患者經濟負擔減輕[12]，同時縮短了住院時間和臥床時間，降低死亡率。本研究結果表明，研究組與對照組比較，骨折愈合時間、住院時間更短（P＜0.05）。說明人工髖關節置換術治療老年股骨轉子間骨折效果更好，可縮短住院時間，恢復更快。與對照組比較，研究組優良率更高，并發癥總發生率更低（P＜0.05）。人工髖關節置換術取得的效果更好，安全性更高。張大鵬等[13]將78例股骨轉子間粉碎骨折的老年患者分為股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術治療組和人工髖關節置換術組，結果表明，兩組手術時間、手術出血量、平均患肢負重時間比較，人工髖關節置換術更優，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月Harris 評分和骨折愈合時間兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），對兩組患者進行術后隨訪，PFNA組與人工髖關節置換術組均未出現并發癥，其研究結果與本研究結果稍有不同。

綜上，人工髖關節置換術及骨折內固定術治療老年股骨轉子間骨折的效果均較好，但是與骨折內固定術比較，人工髖關節置換術優勢更顯著，優良率更高，能顯著縮短住院時間，恢復速度更快，安全性更高，但是具體選取哪種手術方法還要綜合考慮患者的具體情況，以使患者得到最大的受益，提高生活質量。