高頻彩色多普勒超聲在PICC 術中及術后監測中的運用

張建勇 孫友勝 盛劍 經朝龍

經外周穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指經外周靜脈穿刺后，導管插入到中心靜脈，將藥物注入中心靜脈中，可以避免藥物對靜脈壁的損傷，有助于提高患者的生活質量。對于需要長期化療的腫瘤患者，PICC術應用尤為廣泛。高頻彩色多普勒超聲實時監測為PICC 術的成功實施帶來了極大便利，然而置管引起的并發癥在臨床實踐中并不少見。本研究旨在探討高頻彩色多普勒超聲檢查在評價PICC 術中引導及術后監測患者并發靜脈血栓的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月～2018年8月在我院接受化療的腫瘤患者59例，男32例，女27例，年齡41～65歲，平均（53.6±7.1）歲。所有入選者均經上肢貴要靜脈或頭靜脈行PICC 術，其中左上肢組31例，右上肢組28例；置管側上肢為首次置管的40例（無PICC 術史組），置管側上肢為非首次置管的19例（有PICC 術史組），入選者術前均排除凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、準備置管處有靜脈炎等疾病。

1.2 檢查方法采用GE LOGIQ-P5、PHILIPS HD-11超聲診斷儀，線陣探頭頻率7～14MHz。置管操作的醫護人員均受過專門培訓，操作過程均嚴格按照無菌操作要求進行。置管前，運用超聲檢查準備置管的貴要靜脈或頭靜脈各段，選取管徑適合、血管壁光滑度以及血管曲直度適合的靜脈段，置管術中，使用超聲實時監測引導，力求置管能夠一次成功。置管后1周、2周、3周、4周時分別觀察導管所經過靜脈段的血流情況、有無血栓形成。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析，左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較、置管側靜脈有PICC 術史組與無PICC 術史組1次置管成功率及血栓形成率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學 意義。

2 結果

2.1 左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較超聲實時監測下左上肢靜脈PICC 術1次成功率為90.3%，右上肢靜脈為92.9%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）；左上肢1～2周血栓形成率為9.7%，右上肢為7.1%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）；左上肢3～4周血栓形成率為3.2%，右上肢為3.6%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率及血栓形成率的比較[n（%）]

2.2 置管靜脈有PICC 術史組與無PICC 術史組1次置管成功率及血栓形成率的比較置管靜脈有PICC 術史組1次置管成功率為78.9%，無PICC 術史組為97.5%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。置管靜脈有PICC 術史組1～2周血栓形成率為26.3%，無PICC 術史組為2.5%，兩者差異有統計學意義（P＜0.01）。置管靜脈有PICC 術史組3～4周血栓形成率為5.3%，無PICC 術史組為2.5%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 置管靜脈有PICC 術史組與無PICC 術史組1次置管成功率及血栓形成率的比較[n（%）]

3 討論

從20 世紀70年代以來，PICC 在臨床治療中的應用越來越廣泛，尤其是對于需要注射化療藥物的腫瘤患者。PICC 具有安全、便捷、能減少反復靜脈穿刺等優點，而且還可以避免中心靜脈導管置入導致的機械性并發癥：氣胸、出血等[1，2]。但PICC導管置入的過程中造成靜脈管壁機械性損傷、化療藥物刺激等因素易導致并發癥發生，最常見的為置管靜脈血栓形成[3]，如果不能及時發現和正確處理，血栓栓子脫落可能引起肺栓塞等嚴重的并發癥。PICC 術后患者并發血栓的發生率較高，活動少和肥胖是PICC 相關血栓形成的危險因素，近一半患者并發血栓無明顯癥狀[4]，即使患者有置管側上肢腫脹等癥狀，也需要與靜脈炎、局部感染等相鑒別。

高頻彩色多普勒超聲對上肢頭靜脈及貴要靜脈具有良好的分辨力，能清晰地顯示皮膚、皮下組織、肌肉與靜脈之間的解剖關系，在術中實時監測，可以提高1次置管成功率，減少并發癥的發生[5，6]。本研究左上肢靜脈組與右上肢靜脈組1次置管成功率分別為90.3%及92.9%；有PICC 術史組與無PICC術史組1次置管成功率分別為78.9%及97.5%。無PICC 術史組1次置管成功率高于有PICC 術史組，是由于有PICC 術史組PICC 導管置入的過程中造成靜脈管壁機械性損傷、化療藥物刺激等因素，導致靜脈管壁不平滑，置管過程中導絲及導管容易受阻。因此，在臨床實踐中，盡量選擇無PICC 術史的靜脈作為置管靜脈，在無法選擇時，也應該在術前充分評估靜脈平滑度、內徑大小等，盡量一次置管成功。這樣，既可以減少靜脈損傷，也可以減少靜脈炎、靜脈血栓形成等并發癥。

正常置管處靜脈橫切面血管腔內見導管呈“=”樣強回聲，縱切面血管內導管呈平行細條狀強回聲，靜脈管腔內血流通暢，無異常低回聲區。靜脈血栓形成表現為靜脈管徑增寬、靜脈管腔內低回聲團（低回聲團附著于血管壁或導管壁），與靜脈炎、局部感染等不難鑒別。在PICC 置管過程中，血管內皮細胞會受到一定程度的損傷，容易導致血栓形成，另外導管是自體外異物，可引起白細胞、血小板、炎癥介質等積聚，也容易導致血栓形成。本研究中所選病例均為惡性腫瘤患者，該類患者血液往往處于高凝狀態，易于形成靜脈血栓[7]。

ItKin等[8]報道PICC 相關的血栓形成率為71.9%。本研究中置管靜脈有PICC 術史組1～2周血栓形成率為26.3%，無PICC 術史組為2.5%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。置管靜脈有PICC 術史組3～4周血栓形成率為5.3%，無PICC 術史組為2.5%，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。血栓形成率相對較低，可能與以下因素有關：一方面所有操作者均具有相關工作經驗3年以上，能夠熟練掌握PICC 置管術，減輕了對血管壁的損傷，從而降低了血栓形成率；另一方面也與術前充分評估待置管靜脈，盡量選擇無PICC 術史的上肢有關，入選者術前均排除凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、準備置管處有靜脈炎等疾病有關。Yi等[9]研究表明，化療史、活動少和糖尿病是血栓形成主要的危險因素。與PICC 相關上肢靜脈血栓形成的危險因素患者應及時改變生活習慣以及采取相應抗凝措施，另一方面，定期超聲檢查也會及時發現血液凝塊和降低肺栓塞的發生率。

本研究中，左上肢1～2周血栓形成率為9.7%，比右上肢（7.1%）高，但兩者差異無統計學意義，可能與樣本含量較小有關，有待進一步行大樣本研究?；颊逷ICC 術后如發現PICC 側臂圍較對側增粗，首先要考慮上肢靜脈血栓的可能[10]，應及時行高頻彩色多普勒超聲檢查，以免發生血栓脫落，導致肺栓塞等嚴重后果。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲在PICC 術中實時監測，不僅提高一次穿刺成功率，而且也間接降低了術后靜脈血栓的發生率。同時，高頻彩色多普勒超聲作為一種無創而且具有較高分辨力的診斷方法，對上肢靜脈PICC 術后患者血栓形成等并發癥的診斷及處理后療效的評價具有重要意義。