射頻消融術與切除術對血管周圍型小肝癌的臨床療效分析

王羅藝 羅乾坤 劉新江 董玉璽 王世行 龐志剛

原發性肝癌（HCC）的治療有手術切除、肝移植、射頻消融術、酒精消融等方法[1]，其中手術切除與射頻消融術是目前國內外應用最廣的治療手段[2]。近年許多研究對比兩者的臨床療效，多數研究認為，RFA與SR 對小肝癌的療效相近[3]，但對于血管周圍型肝癌的治療效果尚未明確。本研究回顧性分析2006年1月～2015年12月接受RFA與SR的肝癌病例，比較兩者對血管周圍型小肝癌的臨床效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2006年1月～2015年12月初次就診的小肝癌患者103例，納入標準：①單發腫瘤，直徑≤3cm；②肝功能分級Child-Pugh A或B級；③CT或MRI 對腫瘤位置與血管關系評估；④無肝內外轉移及門靜脈癌栓。肝癌臨床診斷標準依據原發性肝癌診療規范（2017年版），RFA組54例經穿刺病理活檢確診為肝癌，SR組49例全部經術后病理診斷。患者的一般情況、腫瘤大小、位置及實驗室檢查結果見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 血管周圍型肝癌定義經CT或MRI 檢查確定腫瘤邊緣距門靜脈或肝靜脈一級或二級分支≤3mm，如果腫瘤周圍有多條血管，則以直徑最大的血管為參考[4]。

1.3 手術方法肝切除術均由經驗豐富的高年資醫師根據腫瘤位置行肝段或肝葉切除，部分肝硬化較重或周圍型肝癌患者行不規則肝切除術。RFA 術采用美國Radio TherePueutics 型內循環冷凝電極射頻系統，局麻后超聲定位穿刺點，實時引導下經皮穿刺電極針達腫瘤消融中心，當腫瘤直徑≥2cm 時，采用多次重疊消融技術，直至消融范圍覆蓋腫瘤周圍正常肝組織≥0.5cm，消融功率自20W 逐漸升高。

1.4 術后隨訪RFA組患者術后1周復查肝臟三期CT 評價消融范圍，如消融不完全立即補充消融術，并排除入組。所有患者首次治療后1個月復查并記錄胸片、肝臟平掃及三期增強CT、實驗室化驗，隨后每3個月復查并記錄，2年后每6個月復查。如發現肝內復發或轉移灶，根據病情選擇RFA、手術切除或肝動脈化療栓塞術（TACE）治療，如可疑肝外轉移，行胸部CT、骨掃描、頭顱MRI等檢查明確診斷。

1.5 療效評定無進展生存率指患者自初次治療至出現腫瘤進展或死亡的例數占該組總樣本數的比率，累計生存率（OS）指患者自初次治療至死亡或隨訪結束時的例數占該組總樣本數的比率。

1.6 統計學方法應用SPSS 21.0 統計軟件，連續變量采用雙樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，Kaplan Meier 法繪制無進展生存率和OS 曲線，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

SR組1年、3年的無進展生存率分別為89.8%及71.4%，射頻消融組分別為75.9%及51.9%，應用Kaplan Meier 法繪制成生存曲線，經Log. rank 法檢驗兩組無進展生存率比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。SR組1年、3年的累計生存率分別為93.9%及83.7%，射頻消融組分別為83.3%及72.2%，應用Kaplan Meier 法繪制成生存曲線，經Log. rank 法檢驗兩組生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖1 患者無進展生存率曲線圖

圖2 患者累計生存率曲線圖

3 討論

手術切除、肝移植術是肝癌最主要的治療手段，RFA、PEI、TACE的出現為小肝癌的治療提供了多種選擇[5]。目前研究表明，對于直徑≤3cm的小肝癌，RFA 能達到手術根治效果[6]，射頻消融與手術切除治療小肝癌在3年內生存率相近，在5年及10年內生存率相比，射頻消融生存率略低于手術切除治療[7]。有研究顯示，射頻消融對于毗鄰肝臟血管的肝細胞癌可能影響治療效果[8]。本研究結果顯示，兩組患者1年和3年無進展生存率相比，差異具有統計學意義，表明對于血管周圍型小肝癌，SR 較RFA 能更好地控制腫瘤生長，具有較高的無進展生存率。

射頻消融是在超聲或CT 引導下，通過穿刺針將主機發出的交流電子波引導在病灶內部，由此產生的高溫使得腫瘤蛋白質變性壞死，可直接殺死腫瘤細胞。近年來，許多研究認為若腫瘤位于血管周圍（尤其是門靜脈周圍），血管內流體產生的吸熱作用可能會帶走消融部位鄰近血管一側的熱量，使得位于血管周圍的腫瘤組織消融不完全[9，10]，有研究顯示腫瘤位于肝內血管附近時消融殘留率可高達37%[11]。另一方面，手術切除是醫師在直視的情況下對腫瘤進行精確定位，可徹底清除已知病灶，但在經皮射頻消融時，超聲或CT 可能無法檢測出一些位于腫瘤附近的衛星灶，不能有效地清除這些衛星灶[12]，因此，2017年的原發性肝癌診療規范十分強調射頻消融前精確的影像學檢查，射頻消融的前提是必須對腫瘤浸潤范圍和衛星灶的確認[13]。

目前的RFA 治療方案符合當前的指南[14]，但缺乏針對血管周圍型小肝癌的權威推薦方案。因此，本研究可以為臨床醫生在選擇血管周圍型小肝癌患者治療方案時提供參考。值得注意的是，相比于開腹手術，RFA 同時具有對患者傷害小、術后并發癥少、住院時間短、安全性更高等優點[15]，所以對于高齡尤其是心肺功能差的患者，RFA 不失為首選治療方案。

綜上，射頻消融術與手術切除術治療血管周圍型小肝癌在3年內無進展生存率上具有統計學差異，手術切除術對于血管周圍型小肝癌有更高的無進展生存率。臨床醫生在考慮小肝癌治療方案時，應當考慮到腫瘤位置與肝臟血管之間的關系。本研究不足之處在于入組患者數量較少，由于隨訪時間短，沒有進行5年生存率的分析，因此，我們期待出現更多相關的大樣本研究為臨床治療提供最佳方案。