角膜波前像差引導TPRK 矯正中高度近視的應用研究

石志成 吳秀勻 羅小柳 劉玉愛

在眼科領域中，Trokel等[1]于1983年首先開展準分子激光屈光角膜切削術（PRK，photorefractive keratectomy）矯正屈光不正，其手術方式的設計經歷了一系列演變。目前，角膜激光屈光手術是目前世界范圍內手術矯正屈光不正的主流方式，在我國已歷經近30年的發展。

近年來，出現經上皮全準分子激光角膜切削術（TPRK），無刀、無瓣、無負壓、無接觸，手術的安全性和可預測性提高[2，3]，角膜表層激光屈光手術得到回歸和普及，既往的表層手術方式準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）逐漸減少應用。角膜波前像差引導的個性化TPRK 手術（CW-TPRK），是德國SCHWIND 公司研制的新技術，應用于阿瑪仕（Amaris）準分子激光手術系統，為患者提供個性化的手術方案。既往因角膜表層激光屈光手術有可能出現角膜上皮下霧狀混濁（Haze），在矯正中低度近視方面的研究顯示TPRK 更有優勢[4]。本研究分別采用角膜波前像差引導的TPRK（CW-TPRK）和LASEK 矯正中高度近視，對比術后上皮愈合時間和術后裸眼視力及角膜上皮下霧狀混濁的發生率，為CW-TPRK 手術的進一步開展提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年6月～2018年6月在我院眼科矯正中高度近視（等效球鏡-4.00DS～ -6.00DS）患者臨床資料，其中行CW-TPRK 術109例（215 眼）為CW-TPRK組，行LASEK 術式112例（220 眼）為LASEK組。手術均由同一名醫生設計和完成。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者均須通過嚴格的術前檢查，最佳矯正視力在1.0 以上。排除患有結締組織病、自身免疫性疾病及疤痕體質等患者。術前用藥一致。

1.2.2 術后觀察 兩組患者術后復診均由同一名手術醫生完成并記錄檔案，檢查項目及用藥一致，記錄角膜上皮愈合時間，檢測術后1周、1個月、2個月、3個月的裸眼視力、角膜透明度、眼壓等。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前資料比較兩組患者年齡、等效球鏡、最佳矯正視力經獨立樣本檢驗均無統計學差異（P＞0.05），兩組一般情況具有可比性，見表1。

表1 兩組術前指標比較

2.2 兩組術后角膜上皮愈合時間比較CW-TPRK組術后角膜上皮愈合時間為（2.9±0.3）d；LASEK組術后角膜上皮愈合時間為（5.9±1.1）d，兩組術后角膜上皮愈合時間差異有統計學意義（t=3.56，P＜0.01）。

2.3 兩組術后裸眼視力比較術后1周CW-TPRK組患者的裸眼視力明顯優于LASEK組，兩組間差異有統計學意義（t=3.91，P＜0.05）。術后1個月、2個月、3個月，兩組裸眼視力差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后裸眼視力比較（±s）

表2 兩組術后裸眼視力比較（±s）

組別例數（眼數）術后1周術后1個月術后2個月術后3個月CW-TPRK組109（215）5.10±0.60 5.06±0.81 5.11±0.80 5.07±0.91 LASEK組112（220）4.99±0.40 5.03±0.85 5.09±0.82 5.08±0.87

2.4 兩組術后角膜Haze 發生率比較隨訪3個月，CW-TPRK組3 眼發生0.5級Haze（發生率1.40%），LASEK組3 眼發生0.5級Haze、2 眼發生1級Haze（發生率2.27%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。調整0.1 氟米龍眼液用量后，均逐漸消退。

3 討論

PRK 術首先由Trokel等[1]于1983年應用于牛眼進行激光切削角膜，并于1987年由McDonald等[5]首次成功地應用于人眼治療近視。歷經30年的發展，激光角膜屈光手術已成為高效、成熟的成人摘鏡方式。

LASEK 術是使用低濃度酒精軟化角膜上皮，然后器械制作角膜上皮瓣，再通過準分子激光進行角膜基質切削，是對PRK的改良，但仍存在酒精對角膜緣干細胞和殘余上皮細胞的毒性，增加術后疼痛不適和上皮愈合延遲等缺點。

近10 多年來，發展迅速的全準分子激光成為目前的主流激光手術方式之一。2015年我國激光角膜屈光手術臨床診療專家共識[6]將激光角膜屈光手術分為：表層角膜屈光手術和板層角膜屈光手術。經上皮準分子激光角膜切削術（TPRK）屬于表層手術，在激光發射后能一步完成去角膜上皮和屈光度切削，另稱全激光角膜屈光手術。角膜波前像差引導的個性化TPRK 手術是德國SCHWIND 公司研制的新技術，應用于阿瑪仕（Amaris）準分子激光手術系統，是利用角膜地形圖儀采集的角膜信息，通過獨有的軟件進行分析轉化成波前像差圖，將角膜波前像差信息傳送到準分子激光手術系統的切削軟件，獲得激光角膜個性化切削方案，最后使用系統控制下的準分子激光對角膜進行精確切削，獲得較好的術后效果。Hanna等[7]的動物研究顯示：使用TPRK 方式不會引起角膜細胞凋亡。因角膜細胞凋亡是角膜上皮下混濁發生的誘因，因此，相對于LASEK，CW-TPRK 理論上具有疼痛輕、上皮愈合快、視力恢復快、屈光度更穩定、Haze 發生率更低等優勢。

目前關于CW-TPRK和LASEK 在矯正低中度近視的研究比較多，但在矯正中高度近視的研究數據不多。本研究采用德國SCHWIND 公司的阿瑪仕（Amaris）準分子激光手術系統，其特有的CW-TPRK能在治療時一步完成角膜上皮和基質的切削，減少制作角膜上皮瓣失敗的風險，縮短手術時間，減少角膜基質脫水的發生，優化角膜像差，節省角膜組織，極大提高手術成功率和術后質量。CW-TPRK組術后上皮愈合時間為（2.9±0.3）d，LASEK組術后上皮愈合時間為（5.9±1.1）d，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1周，CW-TPRK組裸眼視力為5.10±0.60，LASEK組裸眼視力為4.99±0.40，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪3個月，CW-TPRK組3 眼發生0.5級Haze（發生率1.40%），LASEK組3 眼發生0.5級Haze、2 眼發生1級Haze（發生率2.27%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

由此可見，角膜波前像差引導的TPRK和準分子激光上皮下角膜磨鑲術均能安全地矯正中高度近視（等效球鏡-4.00DS～-6.00DS），均能獲得滿意的術后視力，但CW-TPRK 術后上皮愈合時間更短，視力恢復更快，Haze 發生率更低。但本研究存在隨訪時間較短、樣本量較少的不足，還需要增加樣本量和延長隨訪時間進一步研究，以期為角膜波前像差引導TPRK個性化手術的開展提供更好的臨床依據。