熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗治療痔病術(shù)后切口水腫臨床觀察

諶建平 魏祖龍 龍鮮梅

痔是一種古老的疾病，也是現(xiàn)今肛腸科最常見(jiàn)的病,以反復(fù)大便帶血、肛門腫物脫出、腫痛不適為臨床主要癥狀。癥狀輕微的痔，可以通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、藥物保守治療，而癥狀嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量的痔病則需手術(shù)治療。但手術(shù)也存在一些弊端，術(shù)后常常出現(xiàn)如肛門劇烈疼痛、肛緣水腫等相關(guān)并發(fā)癥。肛緣水腫常常與疼痛相互影響，因此，尋找一種有效方法防止及治療痔病術(shù)后切口水腫具有重要的臨床意義。筆者近年運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗治療痔病術(shù)后水腫取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月—2018年6月選取60例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的痔病患者，其中男25例、女35例；年齡19～61歲，平均(43.9±6.8)歲；病程最短11個(gè)月，最長(zhǎng)26年，平均(5.9±1.6)年。將60例患者隨機(jī)分為2組，各30例，治療組采用熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗；對(duì)照組單純采用苦參合劑熏洗。2組性別、年齡、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均被告知及熟悉本次研究目的及方法，并簽署知情同意書(shū)表示自愿參與，研究方案通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并在其監(jiān)督下實(shí)施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《痔臨床診治指南》(2006版)[1]，中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，包括內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變和(或)異常移位，主要臨床表現(xiàn)為出血和脫出，可伴發(fā)血栓、絞窄、嵌頓以及排便困難。外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張和血栓形成，主要表現(xiàn)為肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓及局部炎癥。混合痔是內(nèi)痔靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合。臨床上表現(xiàn)為內(nèi)痔、外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀脫出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行手術(shù)治療；2)年齡在18～65歲；3)麻醉方式均采用局部麻醉；4)局部皮膚無(wú)感染，在研究中不使用其他有可能干擾本試驗(yàn)的治療；5)自愿參加臨床研究并同意簽署知情同意書(shū)，能按照要求完成療效評(píng)價(jià)者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有病例手術(shù)在局麻下進(jìn)行。內(nèi)痔行單純內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，外痔行單純外痔剝離或切除術(shù)，混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)。治療組：術(shù)后熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗。熱敏灸治療：1)熱敏灸取穴定位:在骶尾部至長(zhǎng)強(qiáng)穴間、肛門局部、承山穴、三陰交穴處探查熱敏態(tài)腧穴。2)操作方法: 術(shù)后1 h在定位范圍內(nèi)，以點(diǎn)燃的艾條一端距探查部位3 cm行回旋灸、雀啄灸等灸法，以局部有熱感但無(wú)明顯灼痛為宜。穴位達(dá)到熱敏化的狀態(tài)通常有以下幾種灸感，如傳熱、透熱、擴(kuò)散、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱、其他非熱覺(jué)等現(xiàn)象，只要出現(xiàn)一種(包括一種)以上灸感則表明該穴己發(fā)生熱敏化，每次灸量以灸感消失為止。以后每次便后先行肛門苦參合劑熏洗，然后行熱敏灸，最后切口中藥換藥。熱敏灸每天1次，多次大便者以上午為主，6 d為一個(gè)療程。3)材料:藥艾條(規(guī)格:直徑1.7 cm，長(zhǎng)度20 cm，江蘇康美制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)字準(zhǔn)藥Z32020252)。熏洗治療：每次便后熏洗坐浴。取500 m1苦參合劑放入盆內(nèi)，再加入沸水至2000 m1。然后患者坐于藥盆支架上，先趁熱熏蒸肛門數(shù)分鐘，待藥液不燙時(shí)坐入藥液內(nèi)浸泡10～15 min。熏洗治療直至創(chuàng)面愈合為止。苦參合劑由苦參30 g，地膚子20 g，蛇床子20 g，金銀花20 g，白芷15 g，芒硝20 g，川椒20 g，黃柏15 g，薄荷20 g組成。上述藥物由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制，每劑煎成500 ml，滅菌裝袋。對(duì)照組：術(shù)后不進(jìn)行熱敏灸，其他同治療組一樣。其他處理：2組做好術(shù)后護(hù)理，保持普通飲食，術(shù)后控制大便1 d，以后每日保持大便1次為宜，切口便后常規(guī)中藥換藥。熏洗中注意安全，避免燙傷。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后3、5 d切口水腫、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0分:創(chuàng)面邊緣皮膚柔軟無(wú)異常突起；1分:創(chuàng)面邊緣皮膚突起<肛周1/4圈；2分:創(chuàng)面邊緣皮膚突起>肛周1/4圈，而<1/2圈；3分:創(chuàng)面邊緣皮膚突起>肛周1/2圈。疼痛采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分:根據(jù)視覺(jué)模擬疼痛表，以感覺(jué)無(wú)痛為0分，最痛為10分，指導(dǎo)患者根據(jù)自身感受評(píng)分；住院時(shí)間為辦理住院開(kāi)始到辦理出院之間的時(shí)間。

2 結(jié)果

2組患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不適，無(wú)不良安全事件。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可以看出熱敏灸聯(lián)合苦參合劑熏洗能有效減少術(shù)后水腫的發(fā)生和促進(jìn)水腫的消退(術(shù)后第3、5 d水腫評(píng)分比較，P<0.05)，加速緩解術(shù)后疼痛(術(shù)后第5 d疼痛評(píng)分比較，見(jiàn)表1。P<0.05)，但對(duì)住院時(shí)間無(wú)明顯影響(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后3、5 d切口水腫、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間比較 (例，

3 討論

肛腸疾病是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而痔是肛腸科病中最為常見(jiàn)的一種疾病，中醫(yī)學(xué)對(duì)痔的認(rèn)識(shí)已有兩千多年之久。痔的病名首次見(jiàn)于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《山海經(jīng)》，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅描述了肛門局部的解剖、生理等，還著重講解了痔的病因病機(jī)和主要癥狀，是所有醫(yī)籍中最早對(duì)痔做出論述的。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高及生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，痔的發(fā)病率越來(lái)越高。目前臨床上痔的治療原則可歸納為“解除癥狀、保護(hù)功能”。癥狀輕微的痔，可以通過(guò)飲食調(diào)節(jié)、藥物熏洗坐浴、栓劑塞肛、軟膏外敷等保守治療，而癥狀嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量且保守治療效果欠佳的痔則需手術(shù)治療。痔的手術(shù)方式多種多樣，目前外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床上最常用和經(jīng)典的手術(shù)方式，但術(shù)后發(fā)生肛緣水腫幾率很高，其他手術(shù)方式如套扎術(shù)、注射術(shù)、pph術(shù)等也易出現(xiàn)術(shù)后水腫的情況。有研究表明，痔術(shù)后明顯肛緣水腫的發(fā)生率可達(dá)30%[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后肛周經(jīng)絡(luò)阻滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血運(yùn)行不暢是創(chuàng)面水腫的主要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔術(shù)后肛緣水腫的病理是肛門局部血液和淋巴循環(huán)障礙，加之血管通透性升高，組織間液體潴留過(guò)多或肛緣切口感染而形成的。其主要原因可歸納為以下幾點(diǎn)：1)術(shù)前局部麻醉藥物注射不恰當(dāng)，同一部位注射量過(guò)多或注射位置過(guò)淺而發(fā)生水腫；或是局部麻醉時(shí)針頭不慎損傷肛門血管導(dǎo)致皮下出血形成腫脹；或各種硬化劑如消痔靈等誤注射到齒線以下也會(huì)引起肛門周圍組織腫脹疼痛。 2)術(shù)中操作不當(dāng)，鉗夾正常組織時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起組織損傷性水腫；或手術(shù)不徹底，手術(shù)切口設(shè)計(jì)不合理，皮瓣、皮橋殘留過(guò)多引起組織下靜脈及淋巴回流受阻，切口引流不暢導(dǎo)致肛緣水腫；或術(shù)中要求外形完美而切除過(guò)多皮膚，縫合切口張力較大，導(dǎo)致肛門皮膚與皮下組織牽拉扭曲變形，影響液體回流形成水腫；術(shù)中切口縫合過(guò)緊過(guò)密，影響引流也會(huì)導(dǎo)致水腫；結(jié)扎線過(guò)低，損傷肛管皮膚，也可致組織損傷而引起水腫。在臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后縫合切口發(fā)生水腫幾率較開(kāi)放切口的可能性更大。3)術(shù)后肛門內(nèi)括約肌痙攣而導(dǎo)致水腫發(fā)生；切口滲血過(guò)多導(dǎo)致水腫；術(shù)后患者大便不暢或因疼痛不敢大便，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間蹲廁或努掙大便，使肛門局部充血而致水腫。

我國(guó)歷代醫(yī)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐觀察，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗療法在消除痔病術(shù)后水腫上有良好的效果，并廣泛運(yùn)用[4～7]，其主要作用機(jī)理大致歸納為以下幾方面: 清熱解毒、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)燥濕、殺蟲(chóng)止癢、養(yǎng)血潤(rùn)膚。苦參湯源于《瘍科心得集》，為治療疥癩、瘋癩、瘡瘍常用方。我院肛腸科在臨床上根據(jù)具體的情況加減化裁為苦參合劑，用于痔術(shù)后水腫效果良好。其主要成分苦參、蛇床子、地膚子、黃柏、金銀花等具有清熱燥濕、瀉火解毒、祛風(fēng)止癢等功效。熱敏灸是江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授等在臨床上經(jīng)過(guò)多年觀察實(shí)踐，總結(jié)發(fā)明的艾灸治療方法，引起了國(guó)內(nèi)醫(yī)療界的重視。不少臨床工作者學(xué)習(xí)探索熱敏點(diǎn)的出現(xiàn)規(guī)律并進(jìn)行臨床研究，擴(kuò)展其適應(yīng)癥。目前在臨床廣泛運(yùn)用于椎間盤突出癥、肩周炎、盆腔炎、皮膚病壓瘡、變應(yīng)性鼻炎、血栓性淺靜脈炎、疲勞綜合征等多種疾病，在肛腸科也有廣泛的運(yùn)用[8～10]。熱敏灸作為一種非特異性刺激，其作用機(jī)理是通過(guò)雙向調(diào)節(jié)、整體調(diào)節(jié)來(lái)使失調(diào)、紊亂的生理過(guò)程恢復(fù)正常[11]，療效明顯優(yōu)于常規(guī)的非熱敏化艾灸，加上灸療時(shí)艾葉燃燒產(chǎn)生的溫?zé)峥筛纳聘亻T術(shù)區(qū)及周圍組織的血運(yùn)，既能有效減輕痔術(shù)后疼痛又能改善肛緣水腫等并發(fā)癥。我們?cè)谂R床中，基于“治未病”理念，將熱敏灸與苦參合劑熏洗2種方法結(jié)合起來(lái)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互配合、共同發(fā)揮整體與局部協(xié)同作用，達(dá)到了更好的效果，能更有效降低痔病術(shù)后水腫的發(fā)生及促進(jìn)水腫的消退，且使用后無(wú)任何不良反應(yīng)，安全實(shí)用。該療法成本低廉，操作簡(jiǎn)便，患者可接受度高，具有易實(shí)施的特點(diǎn)，值得推廣運(yùn)用。