吻合器痔上黏膜環切術(PPH)聯合中藥熏蒸治療急性嵌頓痔31例

王 蘋 李乃科

急性嵌頓痔是由于多種原因致肛管、直腸黏膜下移，不能回納肛內，刺激肛門而引起括約肌痙攣，導致痔靜脈、淋巴回流障礙，是肛腸科最常見的急癥，也是痔最常見和最嚴重的并發癥之一。2009年5月—2013年5月我科采用吻合器痔上黏膜環切術(PPH)治療急性嵌頓痔，取得滿意療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取62例急性嵌頓痔入院患者，診斷標準參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》。男42例，女20例；年齡29～54歲。病史12～72 h；脫出時間：12 h以內38例，24～48 h 15例，49 h以上9例；致病因素：過食辛辣酒醇厚味31例，大便干結努掙19例，勞作過度10例，其他因素2例。臨床表現為：肛門有腫物脫出不能回納，疼痛劇烈，局部腫脹充血，呈暗紫色，個別患者有出血、糜爛、壞死、大小便困難，甚至感染等癥狀。取得患者及家屬同意，單號入院患者進入治療組，雙號入院患者進入對照組。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法患者入院后急診作檢查：血常規、肝、腎功能、血糖、電解質、乙肝兩對半、丙肝、梅毒、艾滋病、心電圖、全胸片、腹部彩超等。治療組患者無手術禁忌證，入院當天進行手術，術后第一天開始使用中藥熏蒸法治療，對照組患者入院后作各項檢查，當天使用抗生素，第二天使用中藥熏蒸法治療，觀察2組患者肛門疼痛、肛門墜脹、痔核回納及住院時間等情況。治療組：手術操作：作好術前準備：備皮、清潔灌腸，排空大小便等。采用腰麻或腰硬聯合麻醉。麻醉成功后，患者取折刀俯臥位，常規消毒鋪巾。先將痔核回納肛內，用雙手指擴肛約2 min，置入肛管擴張器(CAD33)，用7號絲線于1、5、7、11點位縫合固定，在縫扎器直視下距齒狀線3 cm處用2～0可吸收線于9點位進針作黏膜下層荷包縫合，退出縫扎器，旋開肛腸吻合器至最大位置，并將吻合器頭置入荷包線上端，圍繞中心桿收緊荷包線并打結，線尾用持線器從吻合器側孔拉出，收緊荷包線并旋緊吻合器到標志線安全窗口后，打開保險開關，擊發吻合器至閉合狀態60 s，然后松開吻合器并從肛管慢慢移出，查見吻合器切除環形直腸黏膜寬約2.0 cm一圈，檢查吻合口閉合良好，無活動性出血。拆除肛管擴張器，如有吻合口活動滲血，則用3-0可吸收線“8”字縫扎。創口放置止血紗紗條加壓，術畢。對女性患者在收緊牽引線激發吻合器前應檢查陰道后壁，注意避免形成直腸陰道瘺。合并有外痔的應修剪外痔皮贅，并皮下注射復方亞甲藍注射液，以起長效止痛作用。對照組：選用抗生素治療：0.9%生理鹽水100 ml內加頭孢孟多酯鈉(蘇州二葉制藥有限公司) 2.0 g，靜脈滴注，每天2次，共用4 d。自擬中藥熏蒸坐浴，中藥熏蒸方藥物組成：大黃50 g，苦參20 g，芒硝20 g，黃柏20 g，枳殼10 g。上藥加水500 ml，先浸泡30 min，煎藥機煎煮，煎40 min，煎成200 ml，封包成袋，1次/d，每次1袋，備用。2組患者每天便后常規清潔后均使用中藥熏蒸機(樂陵市信諾醫療器械有限公司)熏蒸坐浴，先將備用煎好的1袋中藥藥液放在熏蒸機導入藥杯內，再將配套的一次性軟塑料坐浴盆套套在座椅凹槽上，囑患者坐在座椅上，啟動熏蒸機，熏蒸結束后2組患者均用碘伏常規消毒，四黃膏(本醫院肛腸科自制外用藥膏)肛內灌注10～15 ml/次，每天1次。4 d為一個療程，觀察2組患者臨床療效。

1.3 療效判定標準參考國家中醫藥管理局《中華人民共和國中醫藥行業標準》中《中醫外科病證診斷療效標準》[1]執行：顯效：癥狀消失，肛門疼痛消失、無肛門墜脹、痔核回納、無壞死，住院時間不超過4 d；有效：治療后肛門疼痛癥狀明顯減輕，偶有肛門墜脹，痔核回納、無壞死、住院時間超過7 d；無效：肛門疼痛癥狀未消失，伴肛門墜脹，痔核未能回納、伴壞死、住院時間超過14 d。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患者癥狀消失時間及痔核回納、住院時間比較2組患者在肛門疼痛、肛門墜脹及痔核回納、住院時間等方面，治療組與對照組比較均有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者癥狀消失時間及痔核回納、住院時間比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

肛管下移，痔核外翻(內痔II期以上)，脫出到肛門外后被痙攣的肛管括約肌嵌頓，發生水腫、瘀血甚至壞死，稱為嵌頓痔或絞窄性痔[2，3]。屬肛腸科急癥之一。表現為肛門疼痛、痔核無法回納肛內、肛門墜脹、出血、糜爛、壞死、大小便困難，甚至感染等癥狀。治療嵌頓痔最主要的是及時還納脫出的痔核，解除嵌頓。早期手術治療，能及早緩解痙攣的肛管括約肌，解除嵌頓。如果治療不當，容易引起感染擴散，引起黏膜下、肛周或坐骨直腸窩膿腫，若脫落的細菌栓子沿靜脈上行，則會形成門靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫。筆者根據臨床觀察發現，早期手術治療嵌頓痔不但不會使炎癥擴散，反而能較快地消除炎癥。采用吻合器痔上黏膜環切術(PPH)是目前首選術式[6，7]。PPH術實質是對脫垂的肛墊進行“懸吊”和“斷流”，將痔上方的直腸黏膜脫垂帶做環形切除，同時將遠近端黏膜瞬間進行吻合，使松弛的直腸黏膜縮短，脫垂的肛墊向上懸吊和牽拉；既保留了肛墊的完整性，又阻斷了直腸末端動靜脈的終末吻合支，又將滑脫組織懸吊固定，恢復肛墊正常生理解剖位置，手術時間大概在10～15 min，創傷小、恢復快，吻合器環形切除黏膜為非開放性傷口，出血少。術后內痔區供血減少，癥狀消失而達到明顯治療效果。

中醫學認為，痔的發生多因飲食不節，過食辛辣，酒色過度，濕熱內生，下注大腸所致；正如《外科正宗·痔瘡論》中所說：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿；或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯；又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔。”《仁齋直指方》中也說：“凡痔皆因酒面炙煿，蓄熱傷血，惡血結聚于下焦，不得疏通，于是下墜而為痔。”[4]早在《五十二病方》中就有記載。熏洗法的原理[5]是：通過藥物的不同配伍而發揮治療作用，熏洗過程中，藥物直接作用于病變局部，藥物的有效成分可透過皮膚或創面的肉芽組織而發揮藥效；加上溫熱蒸氣和藥液的熏洗使局部氣血經絡得到溫通，擴張周圍血管,改善微循環，增強局部組織的抗病能力，使局部功能改善和恢復；亦可保持局部清潔，達到控制病變，減少不良刺激。中藥熏蒸方中苦參、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒為主藥；大黃、枳殼理氣散結，活血通絡；芒硝以瀉熱導滯，軟堅化瘀。諸藥合用共奏祛濕消腫，散瘀止痛之功。

中藥熏洗能有效地改善肛門疼痛，消除肛門水腫，促進脫出的痔核復位確有療效，雖有應用抗生素，但起效慢，疼痛、住院時間長，加重了患者的經濟負擔。嵌頓痔的治療，治療組采用吻合器痔上黏膜環切術(PPH)，能及早緩解肛管括約肌痙攣，解除嵌頓、解除局部循環障礙，癥狀消失快；使用國產吻合器治療，操作方便，手術損傷小，由于有配套的器械，手術操作簡單而且標準化，并發癥少，住院時間短，恢復快，優于對照組，減輕患者的經濟負擔，明顯縮短療程，值得臨床推廣應用。