晚期乳腺癌TP或GP方案化療應用中藥奄包穴位熱敷減輕不良反應臨床觀察

劉 慶 李張云

化療是當前晚期乳腺癌主要治療方式，卻有著無法避免的不良反應，其中胃腸道反應及骨髓抑制發生率最高[1]。這些嚴重的不良反應可導致病人極度緊張、焦慮、抑郁等，使得將近20%的病人推遲化療周期，約30%患者拒絕繼續化療[2]，危害患者的身心健康，甚至嚴重影響治療計劃和療效[1]。尤其對于那些晚期乳腺癌病人，何況順鉑(DDP)是化療藥物中高致吐的常用藥物，吉西他濱(GEM)、紫杉類均可引起骨髓抑制。如何保護和調適晚期乳腺癌GP或TP方案化療患者的胃腸道功能和減輕骨髓抑制具有非常重要的意義[3]。當前臨床上采用的止吐、預防骨髓抑制等藥物選擇有限，且存在價格高、不良反應強等不足[4]，中藥熱奄包則彌補上述存在的不足，提供了更多選擇[5]。此外，南昌市第三醫院作為江西省乳腺專科醫院，我科在運用中藥奄包穴位熱敷減輕晚期乳腺癌TP或GP方案化療后胃腸道和骨髓抑制不良反應具有良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月—2018年5月于我院腫瘤科住院的晚期乳腺癌患者，且經TP或GP方案化療，患者年齡28～70歲，平均年齡52.6歲。隨機分為觀察組與對照組，各50例，2組患者一般資料經統計學處理，無顯著性差異 (P>0.05)。以上患者均在我科完成4～6個周期化療。

1.2 納入與排除標準納入標準：1)符合乳腺惡性腫瘤診斷標準[6]，均為IV期乳腺癌患者使用GP(吉西他濱 1000 mg/m2d1、d8+順鉑75 mg/m2d1～d3)或TP(多西紫杉醇75 mg/m2d1、d8或紫杉醇脂質體170 mg/m2d1、d8+順鉑75 mg/m2d1～d3)化療的患者；2)PS評分≤2分；3)女性年齡28～70歲；4)化療前3 d，2組患者均予以鹽酸托烷司瓊5 mg、奧美拉唑40 mg；5)病情穩定、能主觀表達自身意愿；6)預計生存期>6個月；7)治療前患者心功能、肝功能正常。排除標準：嚴重腹部感覺神經功能障礙的患者；對中藥過敏患者；腹部皮膚潰瘍、或有出血傾向的患者；急性消化性潰瘍出血的患者。

1.3 治療方法觀察組：化療+中藥奄包穴位熱敷。對照組：單純化療。自制中藥熱奄包做法:制作25 cm×35 cm大小帆布袋，將小茴香120 g，吳茱萸80 g，白術80 g，陳皮80 g，麥芽80 g，干姜40 g入袋待用。在第1天順鉑化療前30 min，首先選取以下4個穴位： 神闕穴、下脘穴、 氣海穴、天樞穴。讓癌癥患者平躺在床上，患者家屬由中醫專職醫生或護士指導，根據相關中醫書籍，找準上述正確穴位及反射區，每個部位分別點按2 min。然后，加熱中藥奄包，不宜過燙，一般溫度為50～60℃，將中藥奄包平放至患者肚臍處上述穴位，留藥20～25 min，留藥時間結束祛除藥包擦干局部。連續使用8 d為一個療程。

1.4 療效評定標準按WHO標準對化療藥物急性及亞急性毒性反應分級[2]。1)根據病人在接受治療期間出現的胃腸道不良反應程度分5級。0級：無胃腸道不適；Ⅰ級:輕度惡心，無嘔吐，不影響正常生活；Ⅱ級：間有惡心、嘔吐；Ⅲ級：惡心，嘔吐需對癥治療；Ⅳ級：反應難以控制。2)將骨髓抑制程度分5度。0、1、2、3、4級：①血紅蛋白(g/L)≥110、 95～109、 80～94、 65～79、 <65； ② 白細胞(×109/L) ≥ 4.0、3.0～3.9、2.0～2.9、1.0～1.9、<1.0；③ 粒細胞(×109/L)≥2.0、1.5～1.9、1.0～1.4、0.5～0.9、<0.5； ④血小板(×109/L) ≥100、75～99、50～74、25～49、<25。結合以上標準擬定療效標準：顯效：胃腸道不良反應0級或Ⅰ級或/和骨髓抑制0或1級；有效：胃腸道不良反應Ⅱ級或/和骨髓抑制2度；無效：胃腸道不良反應Ⅲ-Ⅳ級或/和骨髓抑制3或4度。并在化療第 1～7天，觀察患者的惡心、嘔吐反應、食欲情況和和骨髓抑制程度等。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計數資料用卡方或秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

胃腸道反應結果：對照組顯效12例，占24.0%；有效20例，占40.0%；無效18例，占36.0%，總有效率64.0%。觀察組顯效20例，占40.0%；有效22例，占44.0%；無效8例，占16.0%，總有效率84.0%。2組總有效率比較，差異有統計學意義(P=0.019<0.05)。骨髓抑制結果：對照組顯效5例，有效14例，無效31例，總有效率38.0%。觀察組顯效12例，有效18例，無效20例，總有效率60.0%。2組總有效率比較，差異有統計學意義(P=0.018< 0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

乳腺癌疾病的發展從開始便不僅僅是局部病變，更是全身性的疾病，故而晚期乳腺癌的治療更應注重多學科治療的聯合應用。晚期乳腺癌最主要治療手段為化學治療，是一種同時殺傷腫瘤細胞及機體正常細胞、對機體免疫功能有損害的治療方法。除此之外，其殺傷癌細胞同時帶來的不良作用也常常影響著治療的進程、病人的生活質量、心理情緒以及依從性。如何減少晚期乳腺癌化療引起的不良作用也是一個熱門話題。

晚期乳腺癌在中醫藥范疇，根據李中梓所述“積之成也，正氣不足，而后距之”，屬于“乳巖”。乳腺癌發生與發展，可能是由于體虛而邪實，賊邪逆亂氣血，耗傷陰液，導致痰熱互結、積聚成巖。此外，常用晚期乳腺癌化學治療方案，大多都含有鉑類、紫杉類化學藥物，其中鉑類大多都有較強烈的胃腸道反應，頻繁的惡心、嘔吐會使患者脫水、內環境紊亂，從而加重化療毒性，其產生的精神壓力可使患者畏懼、抑郁，影響化療治療計劃的實施[3]。此類化學藥物所導致的胃脘部不適的作用機制非常復雜，當前學術界大多認為可能是該類化療藥物刺激了胃腸黏膜上面的嗜鉻細胞瘤，從而產生5-HT增多，與腸壁上的迷走神經、內臟的受體結合，產生神經沖動興奮嘔吐中樞所致。中醫學則認為，化療藥物在驅邪(殺傷癌細胞)的同時，也在損耗自身正氣，從而導致臟腑功能失調(脾失運化、胃失和降)出現惡心、嘔吐、納差等不適[4～6]。《醫宗必讀·脾胃后天本論》有云：“脾何以為后天之本？蓋嬰兒既生……胃氣一敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調于五臟而血生，而火資之為生者也。故曰：后天之本在脾。” 脾為后天之本，脾主運化，運化水谷精微；運化水谷精微功能減退，則飲食物中的營養物質不能很好地吸收、輸布。而化療藥物則可損傷脾胃的運化功能，導致水谷精微運化失常，脾氣不升，津液不散，則氣逆而嘔。故而，臨床可見惡心、嘔吐、食欲不振、水腫、腹脹等不良反應。除此之外，晚期乳腺癌化療所致的重度骨髓抑制也是常見的不良反應。其作用機制，目前認為可能是化學治療藥物殺傷體內增長旺盛的骨髓性造血細胞，而引起造血干細胞、骨髓微環境與功能結構的破壞，進而導致造血干細胞的衰老，是導致骨髓抑制的關鍵所在。目前，常規的化療后輔助升白藥物，雖然可以短暫地升高白細胞，但其價格昂貴、長期效果不明顯、病情容易反復等不足。雖然，中醫學無骨髓抑制等相關疾病介紹，但根據現代中醫藥理論，可將其歸于“虛勞”范疇。化學治療藥物的“雙面性”，對于正常機體而言相當于外來邪毒，其性劇烈，在攻邪的同時也對臟腑產生相當大的損傷，亦可傷及血液。根據血液化生的規律，晚期乳腺癌的化學藥物治療所致的骨髓抑制不良反應，與脾胃失運，腎失藏精，陰陽兩虛有關，進一步導致血氣生化無源，精血互生障礙，終而表現為氣血虧虛，瘀血內滯。臨床病人多以氣血虧虛而體乏懶言、陰液虧虛而體熱不退，瘀血內阻而皮膚出現散在瘀點瘀斑等臨床癥狀。怎樣利用中醫藥理論配合化學治療，在不增加患者痛苦、經濟的前提下，減輕晚期乳腺癌患者的不良反應，減輕患者精神、經濟負擔，具有較高的研究價值及臨床使用價值。

本研究以中醫藥理學、中醫經絡學說、神經反射學說、生物全息學說為理論指導依據，選取神闕、下脘、氣海 、天樞和手部胃反射區為中藥奄包熱敷治療穴，配合中藥奄包熱敷治療晚期乳腺癌化療后的輔助治療。通過觀察100例化療患者，觀察組胃腸道反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，對比2組骨髓抑制的總有效率，觀察組(60.0%)高于對照組(38.0%)，且差異具有統計學意義(P<0.05)。造成2組間的差異，可能與中藥奄包穴位熱敷療法相關。其中神闕穴為任脈要穴，具有和胃理腸、降逆止嘔、益脾利濕之效；下脘穴為足太陰脾經、任脈會穴，對消化道疾病如惡心、嘔逆等具有重要作用；配選治療諸氣匯聚、主水谷不化、脘腹脹滿、大便不通、繞臍腹痛的氣海穴；此外，搭配天樞穴有效促進腸道蠕動、增強胃動力。諸穴相配，降逆和胃，理氣寬胸，使氣血運行流暢，從而使惡心嘔吐癥狀緩解。中藥奄包中的小茴香，開胃進食，理氣散寒；白術則甘、溫，入脾、胃、肺經，具有健脾益氣，燥濕利水之效；輔之陳皮、麥芽、干姜等藥，旨在補益陽氣、健脾開胃。諸藥聯合，陽氣生發，脾陽溫煦，患者食欲增加則脾胃健運，蘊化后天水谷之精，精氣盛則正氣存，患者骨髓抑制率較對照組低。綜上所述，中醫外治法在腫瘤并發癥治療中具有較好療效[7]，我科運用中藥奄包穴位熱敷治療對晚期乳腺癌GP或TP方案化療患者能起到較好的止吐效果，且骨髓抑制率低，可為晚期乳腺癌GP/TP化療方案的順利完成創造可能。本研究方法具有無創傷，不良反應少，可操作性強、安全有效、價格便宜等優點，值得臨床借鑒。

晚期乳腺癌TP或GP方案化療后胃腸道反應及骨髓抑制是臨床常見的不良反應，對于經治后的患者，身體機能、經濟條件、生活質量、依從性等都較差。誠然，本研究中藥奄包穴位熱敷能在不增加患者痛苦、精神、經濟負擔的前提下，有較好的臨床效果。但研究仍存在一定的不足之處，例如受多種原因限制未能增加患者免疫細胞亞群、生活質量評分等指標的檢測。以期后續相關研究能進一步闡明相關機制，為臨床治療開闊思路。