中藥“艾辛痛方”外用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察及對(duì)細(xì)胞因子IL-17調(diào)節(jié)作用初探?

陳瀅宇，姜 薇，韓小雪，張凱娜，吳素芳，許玉芬，田 露，蔡齊英，陳妙玲，洪 敏,3△

(1. 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510080； 2. 暨南大學(xué)，廣州 510632；3. 廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心，廣州 510080)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人的常見病，其特征為膝關(guān)節(jié)軟骨的變形、磨損、退變，關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下區(qū)域的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動(dòng)受限，不同程度地影響中老年患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，肝腎虧虛、風(fēng)寒痹阻、筋脈不通是其主要病機(jī)。我院院內(nèi)制劑中藥“艾辛痛方”有祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，外用治療膝骨性關(guān)節(jié)療效滿意。本研究觀察“艾辛痛方”外用治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效，并探討其對(duì)白細(xì)胞介素17(Interleukin-17, IL-17)的調(diào)節(jié)作用。

1 資料

1.1 一般資料

選取2015年7月至2016年7月在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診或住院部就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，其中女性17例，男性3例，年齡最小50歲，最大72歲，平均年齡(61.3±7.71)歲，病程最短1年，最長(zhǎng)40年，平均病程(9.8±9.79)年。根據(jù)X片結(jié)果采用Kellgren-Lawrence分級(jí)法(K-L分級(jí))[2]對(duì)入組患者分級(jí)，其中1級(jí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者2例，2級(jí)7例，3級(jí)6例，4級(jí)5例，共18例屬于中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。圖1示受試者K-L分級(jí)1-4級(jí)典型X片。

圖1 受試者K-L分級(jí)1-4級(jí)典型X片

典型變化的結(jié)構(gòu)及描述。K-L1級(jí)：雙膝關(guān)節(jié)邊緣見變尖，關(guān)節(jié)面增厚密度增高，間隙不對(duì)稱狹窄；K-L2級(jí)：雙膝關(guān)節(jié)不同程度骨質(zhì)增生樣改變，局部致密，關(guān)節(jié)間隙不同程度變窄；K-L3級(jí)：兩膝關(guān)節(jié)有不同程度骨質(zhì)增生征象，部分見唇樣骨贅；K-L4級(jí)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松并骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面致密。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[3]。主癥：膝關(guān)節(jié)(雙側(cè)或單側(cè))疼痛沉重或關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)不便。體征：關(guān)節(jié)間隙壓痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，主被動(dòng)活動(dòng)內(nèi)有摩擦感或屈伸活動(dòng)受限。舌脈：舌體胖，質(zhì)暗淡，舌苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；X線檢查有骨贅形成；符合骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液檢查(透明、黏性，白細(xì)胞<2×109/L)；年齡≥40歲(不能檢查關(guān)節(jié)液者)；晨僵≤30 min；關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。滿足項(xiàng)或⑤⑥項(xiàng)或④⑤⑥項(xiàng)者，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡40～75歲；符合以上中醫(yī)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)病例；行X線檢查；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、感染、化膿、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及其他風(fēng)濕免疫性疾病合并的關(guān)節(jié)炎等影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；對(duì)中藥成分過敏或皮膚敏感不宜外敷藥物者；治療處有開放性傷口伴出血或滲液者；不能堅(jiān)持治療并中途退出者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者；化學(xué)物質(zhì)所致的職業(yè)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、藥物引起的膝骨關(guān)節(jié)炎；妊娠或哺乳其女性；舌質(zhì)紅、苔黃膩或厚者。

2 方法

2.1 治療方法

納入患者給予我院院內(nèi)制劑中藥“艾辛痛方”(艾葉3份，細(xì)辛1份，歸尾2份，碾磨成粉)，每次取藥粉40 g與50°白酒80 ml調(diào)和成糊狀后外敷雙側(cè)膝關(guān)節(jié)30 min，配合電磁波治療儀(TDP)照射，每日1次，7 d為1個(gè)療程。根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛情況和K-L分級(jí)給予連續(xù)治療1～2個(gè)療程，全部病例均免去口服止痛藥、針灸、按摩及其他理療項(xiàng)目。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 臨床療效 觀察患者疼痛改善、關(guān)節(jié)腫脹癥狀體征變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。臨床治愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，主要的理化檢查指標(biāo)正常；顯效：部分癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，主要理化檢測(cè)指標(biāo)有所改善；無(wú)效：主要癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善。

2.2.2 膝圍測(cè)量方法 被測(cè)者采取坐位，兩腿分開與肩同寬，測(cè)量者將皮尺放在左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨，分別測(cè)量髕骨上緣、中部、下緣一周的圍度，取3個(gè)圍度的平均值即為左側(cè)膝圍。右側(cè)膝圍方法同左側(cè)。

2.2.3 疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)采用VAS客觀評(píng)價(jià)疼痛減緩情況 從0～10數(shù)字表示從無(wú)痛到最劇烈疼痛，患者選擇1個(gè)數(shù)字以表示疼痛程度，可以反映較輕微的疼痛變化和動(dòng)態(tài)反映疼痛的療效反應(yīng)。

2.2.4 奎森功能演算指數(shù)(Lequesne指數(shù)) 參照Lequesne 指數(shù)量表[6]，于患者治療前后行Lequesne指數(shù)評(píng)分，該評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛或不適評(píng)分(0～8分，包括夜間臥床休息時(shí)疼痛或不適、晨僵或起床后疼痛或不適、持續(xù)站立疼痛或不適、走路時(shí)疼痛或不適、從坐位起立需要上肢幫助，否則會(huì)感覺疼痛或不適)、行走距離的評(píng)分(1～8分)，每日活動(dòng)能力的評(píng)分(0～8分，包括上樓梯、下樓梯、下蹲、在不平的路上行走)。分值越高表示病情越重，輕度1～4分，中度5～7分，重度7分以上。

2.2.5 日本骨科學(xué)會(huì)積分(Japanese Orthopaedic Association，JOA積分) 參照J(rèn)OA積分量表[7]，于患者治療前后行JOA積分評(píng)分，該評(píng)分內(nèi)容包括步行是否伴有疼痛(可步行1 km以上并無(wú)疼痛30分)、上下樓梯是否伴疼痛(上下自由并無(wú)疼痛25分)、屈曲角度及強(qiáng)直情況(能達(dá)到正常坐姿的活動(dòng)度35分)、關(guān)節(jié)腫脹程度、是否需要穿刺(無(wú)水腫、腫脹10分)，滿分為100分?；颊逬OA積分越低說(shuō)明膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀越重。優(yōu)：100～85分，良：84～70分，可：69～55分，差：54分以下。

2.3 IL-17含量檢測(cè)

2.3.1 主要試劑和儀器 人IL-17 Elisa試劑盒(廣州菲博生物科技有限公司)；352型酶標(biāo)儀(芬蘭，Labsystems Multiskan MS)；AC8洗板機(jī)(芬蘭，Thermo Labsystems)。

2.3.2 檢測(cè)方法 采用ELISA法檢測(cè)治療前和治療后IL-17的含量。收集每例納入者5 ml外周血于無(wú)菌EDTA抗凝管中，于1000×g室溫下離心15 min。將得到的上清液儲(chǔ)存于-80 ℃直至使用。加血漿0.1 ml于反應(yīng)孔中，置37 ℃孵育1 h，洗滌加入酶標(biāo)抗體0.1 ml，于37 ℃孵育0.5～1 h，洗滌再加底物顯色液0.1 ml，37℃10～30 min終止反應(yīng)，在酶標(biāo)儀波長(zhǎng)450 nm處讀取OD值，計(jì)算IL-17的表達(dá)水平。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

表1顯示，本組20例患者最長(zhǎng)治療2個(gè)療程，最短治療1個(gè)療程，其中臨床治愈12例，顯效4例，有效2例，無(wú)效2例(編號(hào)12、19均為K-L分級(jí)4級(jí))，總有效率90%。

表1 受試者基本信息、影像表現(xiàn)、K-L分級(jí)、舌脈象和臨床療效比較

3.2 膝圍、VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)、JOA積分、IL-17含量比較

表2顯示，雙側(cè)膝圍值治療后均較前減少(P>0.05)。治療后膝圍較前有所縮小，該治療可能對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹的患者有一定的消腫作用。

治療后VAS評(píng)分下降(P=0.000)，患者客觀評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛較治療前明顯減輕。Lequesne指數(shù)在治療后明顯降低(P=0.000)，膝關(guān)節(jié)疼痛或不適較治療前減輕，行走距離延長(zhǎng)，每日活動(dòng)能力好轉(zhuǎn)。表2顯示，治療后JOA積分增加(P=0.000)，疼痛、屈曲角度和腫脹均較前明顯改善。治療后為優(yōu)的患者19例，良1例，可和差均為0例，優(yōu)良率100%。

表2顯示，治療后IL-17含量較治療前降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥外敷藥“艾辛痛方”可能通過降低膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者的IL-17含量改善膝關(guān)節(jié)炎癥狀。

表2 治療前后膝圍、VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)、JOA積分比較、IL-17含量(分，

注:與治療前比較：*P<0.05

3.3 IL-17與VAS、膝圍的相關(guān)性分析

圖2顯示，治療后VAS與IL-17含量變化呈正向線性相關(guān)趨勢(shì)，當(dāng)VAS評(píng)分減少時(shí)IL-17含量降低，表明疼痛緩解與IL-17有一定相關(guān)，疼痛減輕時(shí)IL-17含量降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 治療后IL-17含量(ng/L)與VAS相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3顯示，治療后膝圍與IL-17含量變化呈正向線性相關(guān)，膝圍減少時(shí)IL-17含量降低，表明IL-17與腫脹程度密切相關(guān)(P=0.043)。

圖3 治療后IL-17含量(ng/L)與左側(cè)膝圍相關(guān)性散點(diǎn)圖(P=0.043)

3.4 不良反應(yīng)

治療過程中，僅有1例患者治療后外敷部位皮膚輕度瘙癢，考慮為藥物過敏，先給予外敷部位涂抹蜂蜜再外敷“艾辛痛方”，皮膚瘙癢情況好轉(zhuǎn)可繼續(xù)治療。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎目前尚無(wú)有效阻止該病進(jìn)展的方法，仍是骨傷科臨床治療的難題之一。臨床上常用藥如非甾體類抗炎藥物和激素等，長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和肝腎損傷等不良反應(yīng)，且停藥后容易復(fù)發(fā)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于老年患者是一個(gè)巨大的創(chuàng)傷，同時(shí)存在手術(shù)費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大等問題[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，調(diào)補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)是其主要治則，中醫(yī)藥治療骨性關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是中醫(yī)外治法的臨床運(yùn)用[9]。外敷藥法是將藥物制劑直接貼敷在損傷局部，通過皮膚毛細(xì)血管吸收持續(xù)使藥效發(fā)揮作用，避免口服給藥可能發(fā)生的首過效應(yīng)及全身毒副作用。

本課題組一直致力于骨性關(guān)節(jié)炎以及和疼痛相關(guān)疾病的中醫(yī)藥研究。前期的臨床中發(fā)現(xiàn)，外敷“艾辛痛方”輔以TDP照射，能較快地起到消炎止痛的作用。本研究“艾辛痛方”治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，通過VAS評(píng)分、Lequesne指數(shù)、JOA積分、測(cè)量膝圍，表明“艾辛痛方”可以改善膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲角度和腫脹，延長(zhǎng)行走距離，增強(qiáng)每日活動(dòng)能力，并且對(duì)K-L分級(jí)1～3級(jí)患者效果較好。另外，“艾辛痛方”治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛能起到很好的效果，總有效率達(dá)95%[10]。

多項(xiàng)現(xiàn)代研究表明，“艾辛痛方”中艾葉、細(xì)辛、當(dāng)歸均對(duì)IL-17有調(diào)節(jié)作用。艾葉散寒止痛祛濕，萬(wàn)毅等研究艾葉二氧化碳超臨界萃取物巴布劑能夠明顯下調(diào)IL-17水平，減輕關(guān)節(jié)病變[11]；細(xì)辛散寒祛風(fēng)止痛，李楊等發(fā)現(xiàn)細(xì)辛可以降低大鼠血清中IL-17的表達(dá)[12]；當(dāng)歸活血化瘀，郭敏、安莉萍等研究含有當(dāng)歸的中藥湯劑有抑制IL-17異常分泌的作用；溶劑白酒舒筋活血，聯(lián)合用藥起到除濕痹、活血、通利關(guān)節(jié)的作用[13-14]。

“艾辛痛方”治療后IL-17降低，從而減輕了關(guān)節(jié)周圍的炎癥滲出，減少浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞、基質(zhì)破壞和軟骨破壞。越來(lái)越多的研究證實(shí)，細(xì)胞因子在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，細(xì)胞因子通過旁分泌、自分泌等方式，共同作用于軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)、成熟、分裂、老化的各個(gè)階段[15]。IL-17及IL-17家族是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一組促炎癥性細(xì)胞因子。在骨性關(guān)節(jié)炎中，IL-17通過誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞和滑膜成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，來(lái)促進(jìn)軟骨破壞和滑膜浸潤(rùn)。也有研究證實(shí)，IL-17聯(lián)合IL-1在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中軟骨破壞發(fā)揮作用，浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生較高水平的促炎細(xì)胞因子[16]。IL-17處于炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的頂峰，能夠刺激纖維母細(xì)胞、滑膜細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌較高的促炎因子，啟動(dòng)蛋白多糖的丟失和刺激軟骨細(xì)胞中酶的增加引起膠原降解[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞因子產(chǎn)生，阻止炎癥因子對(duì)軟骨基質(zhì)的破壞[18]。

綜上所述，本研究初步發(fā)現(xiàn)“艾辛痛方”治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，可緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，其作用機(jī)制與下調(diào)IL-17有關(guān)。開發(fā)中藥外敷法治療骨性關(guān)節(jié)炎具有廣闊的社會(huì)效益，“艾辛痛方”外治法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療提供了一個(gè)更加簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的方法，本研究為進(jìn)一步探討膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。