探討“針藥并舉”治療卒中后抑郁癥(PSD)的臨床研究?

陳 玲，梅 妍，李樹茂，盧 軒，張建賓，栗錦遷

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

卒中后抑郁癥(post-stroke depression, PSD)是常見的卒中后并發(fā)癥，以精神及軀體癥狀為主的復雜情感障礙，導致卒中患者缺乏對康復治療的自發(fā)性和積極性，嚴重影響卒中恢復期神經(jīng)功能改善及日常生活能力恢復。目前臨床中，治療卒中后抑郁癥的西藥較多，但不良反應對卒中后康復的影響極大。有研究表明[1]，針藥結(jié)合療法顯著優(yōu)于西藥及單純的針刺療法，而且能明顯改善患者血清5-HT及去甲腎上腺素含量，從而改善患者的抑郁狀態(tài)，促進神經(jīng)功能的康復。在以往研究基礎(chǔ)之上，筆者運用舒心健腦湯+針刺療法治療PSD的隨機對照研究療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2015年1月至2016年12月針灸科門診及住院患者及心身科門診患者共100例，采用隨機數(shù)字表法分為(舒心健腦湯+針刺療法)針藥組和西藥組，各組患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》。

表1 2組卒中后抑郁癥患者一般臨床資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有病例均符合上述診斷標準；首次發(fā)病經(jīng)頭顱CT和/或MRI確診的腦卒中患者；無明顯失語及嚴重認知障礙者，能簡單閱讀書寫者；根據(jù)24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分，Zung抑郁量表(SDS)評分≥43分，病史≤1年；年齡在45～80歲之間；簽署知情同意書。排除標準：器質(zhì)性精神疾病或藥物所致抑郁者；合并心、肝、腎等臟器衰竭等嚴重原發(fā)性疾病者；合并癲癇發(fā)作；嚴重自殺傾向；不能配合檢查及治療；無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

1.3 診斷標準

中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)助組修訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》郁病[2]。西醫(yī)診斷標準：腦血管病診斷：按照中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病第三次學術(shù)會議修訂的診斷標準[3]。卒中后抑郁癥診斷：參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版) (CCMD-3)繼發(fā)性抑郁癥的診斷標準[4]。

1.4 治療方案

2組患者均根據(jù)病情，基礎(chǔ)藥物治療參照《中國腦血管病防治指南》給予改善腦循環(huán)、抗血小板、降壓、降脂、降糖等治療。

1.4.1 西藥組 氫溴酸西酞普蘭(喜普妙)丹麥靈北制藥有限公司 20 mg /次，每日1次，療程8周。

1.4.2 針藥組 (1)舒心健腦湯組成：生龍齒(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，桂枝10 g，菖蒲15 g，遠志20 g，茯苓20 g，黨參15 g，黃芩15 g，半夏20 g，蒼術(shù)15 g，香附15 g，柴胡15 g，川芎15 g，赤芍15 g，酸棗仁(打碎)60 g。肝氣郁結(jié)甚者加佛手、青皮；痰濕壅盛化熱者加膽南星；瘀血阻竅者加三七；腎精虧虛者加酒萸肉，每日1劑，早晚分服，連續(xù)服藥8周；(2)針刺法取穴：百會、人中、雙側(cè)后溪、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、勞宮、合谷、太沖。肝氣郁結(jié)加刺雙側(cè)陽陵泉；痰濕壅盛加刺雙側(cè)陰陵泉、足三里、豐隆；瘀血阻竅加刺雙側(cè)血海、地機；腎精虧虛加刺雙側(cè)太溪、腎俞。針刺用0.3 mm×50～75 mm華佗牌一次性毫針，施平補平瀉手法，留針30 min/d，每周5次，連續(xù)治療8周。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標 (1)24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD): 是目前通用他評量表，可歸納為7類因子[5-6]即焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感。量表分界值為輕度：20～26分；中度：27～34分；重度：≥35分；(2)Zung抑郁自評量表(SDS)：是自評量表，評分如下：輕度：≥43分；中度：≥50分；重度：≥60分；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)：近幾年研究表明[7]，HAMD量表與NIHSS量表呈正相關(guān)性。評分標準：輕度：1～4分；中度：5～15分；重度：16～20分；極重度：21～42分；(4)日常生活量表(ADL)評分標準：大于60分為良，生活基本自理；41～60分為中，生活需要人輔助；20～40分為差，生活需要很大幫助；小于20分為極差，生活完全需要依賴；(5)Asberg抑郁藥副反應量表(SERS)：評分0～42分，分值越高說明不良反應越大。

1.5.2 療效評定標準 (1)抑郁癥療效評價標準：參照《精神科評定量表手冊》[5]制定：治愈:HAMD減分率≥75%，SDS減分率≤50%；顯效:HAMD減分率<75%且≥50%，SDS減分率≤60%且>50%；好轉(zhuǎn):HAMD減分率<50%且≥25%，SDS減分率≤70%且>60%；無效:HAMD減分率<25%，SDS減分率>70%。以HAMD評分計算減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分X100%，SDS減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/80×100%；(2)神經(jīng)功能康復評定標準：按照第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中后療效標準[3]。痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分未減少或增加；(3)療效評估時間：分別于治療前、治療8周后對患者行HAMD及因子、SDS、NIHSS及ADL評分，于治療4周及8周后行SERS評分。

1.5.3 隨機盲法原則 本研究以隨機分配原則，由第三方將受試者編號隨機分組，將受試者治療方案裝入不透明密封信封，針灸科醫(yī)師按研究方案分別實施治療，以設計、實施、評分、統(tǒng)計相分離的盲法原則，由兩位精神科醫(yī)師(不參與課題設計及研究)進行客觀評分，由患者自行評分，最后由統(tǒng)計分析人員完成數(shù)據(jù)分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分比較

表2顯示，2組患者治療前HAMD、SDS、NIHSS、ADL比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。2組治療前后HAMD、SDS評分比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針藥組治療前后NIHSS、ADL評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；2組患者治療后HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分，針藥組較西藥組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表2 2組腦卒中后抑郁癥患者治療前后HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分比較分)

注:與本組治療前比較:▲P<0.05，▲▲P<0.01；與西藥組比較:△P<0.05，△△P<0.01

2.2 2組患者HAMD因子評分比較

表3顯示，2組治療前各因子分比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)；2組治療8周后因子1、4、5、7評分較治療前均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；針藥組治療8周后因子2、3、6評分較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；針藥組治療8周后因子1、2、3、4、5、6評分較西藥組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表3 2組腦卒中后抑郁癥患者治療前后HAMD因子分比較分)

注1：因子1(Factor 1)：焦慮/軀體化ANXIETY/SOMATIC；因子2(Factor 2)：體質(zhì)量WEIGHT LOSS；因子3(Factor 3)：認知障礙COGNITIVE DISORDER；因子4(Factor 4)：日夜變化DIURNAL VARIATION；因子5(Factor 5)：阻滯RETARDATION；因子6(Factor 6)：睡眠障礙INSOMNIA；因子7(Factor 7)：絕望感DESPERATION (翻譯英文放入表中)；注2：與本組治療前比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01；與西藥組治療8周后比較：△P<0.05，△△P<0.01

2.3 2組患者臨床療效比較

表4顯示，針藥組總有效率86%，西藥組為66%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組卒中后抑郁癥患者臨床療效比較[例(%)]

注:與西藥組比較：△P<0.05

2.4 2組患者治療后SERS評分比較

表5顯示，2組患者在治療4周后及8周后分別應用SERS副作用量表評分，西藥組治療4周和治療8周后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針藥組與西藥組治療4周和治療8周后2時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表5 三組腦卒中后抑郁癥患者治療前后SERS評分比較分)

注:西藥組治療2時間點比較：▲P<0.05；與西藥組治療2時間點比較：△△P<0.01

3 討論

卒中后抑郁癥是目前卒中后康復治療難點之一，其不僅影響患者精神狀態(tài)，且影響患者神經(jīng)功能恢復[8]，降低日常生活質(zhì)量；而神經(jīng)功能的缺損又可加重患者抑郁程度，兩者相互作用并直接影響卒中康復預后，增加卒中的死亡率和復發(fā)風險[9-10],故早期積極有效對卒中后抑郁癥進行治療，可有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度[11]。目前抗抑郁藥物種類繁多，不良反應常見，部分抗抑郁藥物或可增加腦卒中復發(fā)風險[12]。有研究結(jié)果表明[13]，氫溴酸西酞普蘭是治療卒中后抑郁癥的理想藥物，起效迅速、耐受性好，但其常有多汗、口干及心律失常的潛在風險[14]。因此，本研究通過舒心健腦針藥治療與氫溴酸西酞普蘭研究比較，旨在探討卒中后抑郁癥優(yōu)化治療方案，提高臨床療效。

腦卒中后抑郁癥為中風和郁證合病，先有中風后有郁證，郁證為中風之變證。筆者經(jīng)多年臨床實踐認為，卒中后抑郁癥之郁證與抑郁癥之郁證有所不同。如《景岳全書·郁證》[15]有云：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”故本病是為卒中后而產(chǎn)生，重在“因病而郁”，故其病機多為年老體弱，腎精不足，腦髓空虛；或七情內(nèi)傷，氣機失調(diào)而致腦絡受損，腦竅不通，元神失主，病久而使氣郁、痰郁、濕郁、血郁互結(jié)，導致心失所養(yǎng)、神失所藏，臟腑陰陽氣血失調(diào)而發(fā)為本病，病屬本虛標實，多為虛實夾雜，相兼為病。其病位在心腦，涉及肝、脾、腎。故本病當以其所調(diào)之神包括“元神”“心神”為關(guān)鍵，解郁為要務，治則以舒心健腦、調(diào)神解郁為大法。

本研究以舒心健腦湯為方，方中重用生龍齒長于安神鎮(zhèn)靜平悸，重用生牡蠣善于安神平肝潛陽，又能平舒浮越之心神。桂枝助君火之氣，使心主之神，出入于機關(guān)，故可助陽化氣，交通內(nèi)外表里，加強“心神”神應之意；菖蒲及遠志可振心陽，定志寧神，豁痰開竅，益智醒腦，兩藥合用可輔“心神”、強“元神”；茯苓淡滲利濕，蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，而化痰濕郁；柴胡、香附理氣中之滯，而治氣郁；川芎行血中之氣；赤芍涼血活血，故助川芎化血郁而不生熱；黨參健脾益氣、補中養(yǎng)血，助諸藥扶正解郁；酸棗仁養(yǎng)心安神、補氣補血，助心腦調(diào)神安神，黃芩清瀉燥濕，在方中其作用一可與柴胡升散相配，調(diào)和樞機，其二可平和方中溫藥藥性以防助陽化熱。方中藥物組成以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減而成，其用意在于發(fā)揮各藥舒心健腦解郁之功，溝通內(nèi)外表里，使邪氣得解、心志得舒，郁去則心身病自除。

本研究針刺首取百會屬督脈，入絡于腦，分支絡腎貫心，腦為“元神之府”宜清宜靜，故針之具有寧神健腦，醒神開竅之功，因其又為督脈與足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈交會，針之亦可疏調(diào)肝氣。人中為手足陽明經(jīng)與督脈交會穴，能開啟元神之府之竅。《神應經(jīng)》[16]有云：“善悲哭憂不休，針百會、人中。”兩穴合用可調(diào)神安腦而調(diào)“元神”。神門為手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，又為八脈交會穴通陰維脈，兩穴相配可養(yǎng)心血、寧心神，醒腦定志，內(nèi)關(guān)穴又可寬胸開郁而調(diào)“心神”。后溪穴為八脈交會穴，通督脈，《針灸大成·八脈圖并治證穴》[17]云：“手足拘攣，中風不語癇癲……盜汗后溪先砭之”，故該穴既可清心除煩、醒腦安神，又可治療中風病手足拘攣、言語不利諸證。勞宮清心舒心，鎮(zhèn)靜開竅；三陰交健脾疏肝益腎、滋陰養(yǎng)血補氣；合谷、太沖為開四關(guān)之意，可調(diào)和氣血、疏肝解郁而竅病除；百會、內(nèi)關(guān)、后溪、合谷、三陰交、太沖相配還可治療腦卒中之肢體不遂、手足拘攣、言語不利之諸證，諸穴合用不僅治療郁證，還可改善腦卒中后遺癥。

通過本臨床研究，經(jīng)HAMD及因子、SDS、NIHSS及ADL評分比較，說明在抗抑郁治療方面，特別是在改善“焦慮/軀體化”“體質(zhì)量”“認知障礙”“日夜變化”“阻滯”“睡眠障礙”，以及改善神經(jīng)功能缺損和提高日常生活能力上，針刺組明顯優(yōu)于對照組。經(jīng)4周和8周治療后不良反應評分比較，說明針藥組治療副作用更小。

綜上所述，舒心健腦針藥法在治療腦卒中后抑郁癥方面療效顯著，增加了患者卒中康復的積極性。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，中藥針灸療法屬于綠色醫(yī)學體系，符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展理念，其重視整體觀念、辨證論治且安全有效。抗抑郁藥物不斷更新，有其不可替代的優(yōu)勢，但其副作用較多。因此，舒心健腦針藥如何與抗抑郁西藥相結(jié)合，如何更好地配比提高起效時間，減低抗抑郁西藥的毒副作用，發(fā)揮中西醫(yī)治療的最大優(yōu)勢，更好地提高臨床遠期療效，是值得思考及進一步研究的課題。