腹部帶蒂皮瓣修復腕部電燒傷的治療效果觀察

紀國新，肖麗蓉，吳祖煌，陳建崇，方明星，林傳興，陳夢杰

（解放軍第九五醫院燒傷整形康復科，福建 莆田，351100）

作為一類嚴重創傷，腕部電燒傷的發生不僅會影響患者腕關節的活動功能，還會破壞腕部整體美觀，干擾患者的生活質量[1-3]。目前臨床對于這種創傷，多采用皮瓣移植修復手術治療方法[4-6]。為探討腹部帶蒂皮瓣修復治療的價值，本研究主要針對45例患者進行分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017年1月-2018年6月收治的45例腕部電燒傷患者為研究對象。其中，男26例，女19例；年齡（39.6±14.2）歲；I型13例，II型20例，III型電燒傷12例；受傷時間（7.1±3.9）h；燒傷面積（10.5×8.4±6.2×5.7）cm。

1.2 方 法

45例腕部電燒傷患者均接受腹部帶蒂皮瓣修復治療：（1）術前準備。術前常規消毒腕部電燒傷患者局部創面，清除腕部感染、壞死組織，嚴重壞死者給予患者截肢處理。根據腕部電燒傷患者的血管損傷狀況進行血管重建，吻合神經，并修復患者的損傷肌腱。等待患者病情穩定期間，經換藥處理維持腕部電燒傷患者腕部創面的新鮮狀態。（2）皮瓣制備。依據腕部電燒傷患者清創后創面大小開展皮瓣設計及制備。于患者腹部取帶蒂皮瓣，皮瓣面積設計為超出創面面積10%，剝離范圍為：腕部電燒傷患者平臥位下，取腹股溝韌帶中點下部股動脈搏動最明顯處，于該點分別向髂前上棘、臍部連線，取旋髂淺動脈、腹壁淺動脈為血管來源，以連線為軸剝離腹部皮瓣。依據患者確定皮瓣供區后，于彩色多普勒超聲引導下，檢查患者腹部穿支血管狀態，按照預先設計切開腹部皮膚及皮下組織，分離至患者腹部深筋膜淺層時，掀開皮瓣，剝離腹部皮瓣時，于切開患者腹部皮瓣各緣后，充分掀起皮瓣，在保留蒂、穿支血管及皮神經等的基礎上，結扎皮下無關分支。將其脂肪組織修剪至3mm厚度。在剝離腹部帶蒂皮瓣時，應注意使用以下幾種保護技巧：剝離皮瓣后，立即電凝止血，間斷縫合腕部電燒傷患者腹部皮下各層組織，并注意確保縫合后皮瓣處于良好的松緊度狀態；縫合后以凡士林紗布覆蓋于患者腹部取皮取表面，以減少損傷的形成。供區創面修復根據皮瓣面積選擇旋轉推進皮瓣修復或直接拉攏縫合法。腕部電燒傷患者的皮瓣設計應結合其皮損位置、皮損面積等進行靈活設計。如如患者的腕部皮損位于右側，可將腹部帶蒂皮瓣設計為：于右側腹部取帶筋膜的臍旁縱斜形皮瓣；如患者的皮損位于左腕，則可將皮瓣設計為：于患者左側腹部臍旁設計臍旁皮瓣及隨意皮瓣。（3）皮瓣移植修復。選用適量生理鹽水、1‰濃度苯扎溴銨溶液清潔創面。保持腹部帶蒂皮瓣與腕部電燒傷患者創面密切接觸，確保腹部皮瓣蒂部覆蓋于患者腕關節損傷血管神經束表面，充分吻合旋髂淺動脈、腹壁淺動脈及皮神經，確認二者充分貼緊后，常規縫合。根據患者的腹部帶蒂皮瓣面積選擇是否負壓引流。術后根據患者的皮瓣成活狀況適時斷蒂。腕部電燒傷患者術后3-4周，以覆蓋皮套的止血鉗夾住患者皮瓣蒂部，初期按照每日1次，每次3-5分鐘的頻率進行斷蒂準備，隨著患者的康復逐漸延長準備時間、增加準備頻率。如皮瓣經止血鉗鉗夾干預后，仍保持良好彈性及溫度，且表面紅潤，提示皮瓣成活，可給予腕部電燒傷患者斷蒂處理。

1.3 觀察指標

觀察患者的I期愈合率；統計患者的住院時間；分析患者的手術治療安全性；對比患者的腕關節活動度變化，評價指標包含腕關節伸展、屈曲、橈側傾斜、尺側傾斜活動度。

1.4 統計學方法

選用SPSS22.0軟件統計。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 康復狀況

本組45例腕部電燒傷患者經腹部帶皮皮瓣修復手術治療后，共37例患者I期愈合，I期愈合率82.22%；平均住院時間（53.6±26.4）d；共2例患者術后出現并發癥，均為創面感染，經及時干預后患者的創面均愈合。

2.2 腕關節活動度變化

以腹部帶蒂皮瓣修復手術為分組依據，分為治療前、治療后2個組別，對比治療前、后腕部電燒傷患者的腕關節活動度差異。治療前，腕部電燒傷患者腕關節伸展活動度（17.82±5.71）°、屈曲活動度（22.47±6.49）°、橈側傾斜活動度（10.28±4.96）°、尺側傾斜活動度（16.26±5.85）°，均低于治療后（P＜0.05）。

表 1 腕關節活動度變化[°，x ± s]

2.3 典型病例

病例一：男性，39歲，雙上肢因接觸10KV電壓造成腕部電燒傷。電擊傷口4小時入院。雙手腕部均可見焦痂樣創面，右腕部創面面積略大，雙手均伴明顯腫脹，創面無滲液。診斷：雙側腕部電擊傷III型。治療前如圖1所示。

治療：入院后，立即給予患者抗炎、液體復蘇治療。入院當日給予患者創面切開處理，于清創后第4天給予患者腹部帶蒂皮瓣修復手術治療。術中保留尺橈神經。術后2周給予雙側腕關節電燒傷患者斷蒂處理，經檢查確認患者皮瓣成活良好。治療后如圖2所示。

圖 1 治療前

圖 2 治療后

3 討 論

腕部電燒傷的危害在于：電擊可導致患者腕部軟組織嚴重受損，經清創干預后，患者腕部表面形成神經、血管及肌腱暴露[7]，這種狀況需要通過良好的封閉干預，確保創面的愈合。此外，從解剖角度來看，腕部組織結構具有典型的精細性特征，腕部皮膚與多種重要肌腱、神經及血管等組織直接相連，而當腕部因電擊作用形成燒傷后，重要肌腱、血管等的損傷可導致患者手部長期處于缺血狀態，增加手部壞死風險，嚴重者甚至會面臨截肢問題[8-9]。

腕部電燒傷手術治療的關鍵在于：如何在促進患者腕部創面中血管、神經功能恢復正常的基礎上，實現創面愈合[10]。隨著臨床治療技術的不斷發展，腕部電燒傷手術治療體系變得越來越完善。目前，臨床針對這類創傷主要采取皮瓣移植修復方法進行治療。在皮瓣供區選擇方面，腹部皮瓣可選范圍較大[11-12]，而腕部電燒傷患者的創面面積通常較大，腹部供區面積特征可滿足患者的腕部創面修復要求。此外，腹部皮瓣血運豐富，取該部位皮瓣給予腕部電燒傷患者皮瓣移植修復手術治療，患者的腕部創面恢復效果較好[13-14]。

目前臨床皮瓣移植修復治療中常用的腹部皮瓣類型包含：（1）腹部隨意皮瓣。這種皮瓣是指皮瓣內無知名血管，如局部皮瓣、遠位皮瓣等均屬于這一類別。這類皮瓣的優勢在于：皮瓣設計及切取便捷，操作簡單。但其不足之處為：經腹部隨意皮瓣修復后，皮瓣成活率偏低，皮下組織血運不佳。（2）腹部軸型皮瓣。這類皮瓣的軸心血管為深部動脈干、直接皮動脈。其應用優勢在于：可滿足創面修復的血運要求。而不足之處體現為：設計、切取復雜，且供皮區面積受限，適用范圍較小。（3）腹部復合組織皮瓣。這類皮瓣主要包含帶骨組織皮瓣、肌皮瓣、帶蒂皮瓣等。其中，腹部帶蒂皮瓣已經于手部創傷的修復治療中得到了普及應用。這類皮瓣的優勢在于：可滿足創面的血運要求。但其不足之處為：其對創面清創質量的要求較高。

本文選擇腹部帶蒂皮瓣的的原因在于：腕部電燒傷患者的創面通常較大，其對供皮區面積、皮瓣成活率的要求較高，腹部帶蒂皮瓣取皮簡單，且能夠滿足患者創面對皮瓣皮下組織血運的要求。

腹部帶蒂皮瓣的優勢在于：腹部帶蒂皮瓣契合腕部電燒傷患者的大皮瓣需求量要求，通過設計對偶皮瓣、聯合皮瓣的形式，幫助患者一次性覆蓋腕部創面；此外，這種皮瓣的設計及切取便捷性較高，給予腕部電燒傷患者創面覆蓋這種皮瓣后，良好的皮下組織血運可保障其皮瓣成活率。而這種皮瓣的不足之處在于：腹部皮膚多伴有色素沉著，且其延展性及細膩程度欠佳，將其用于患者手部創面的修復時，還會產生無掌紋問題，上述狀況會增加患者的再次整形風險。此外，經腹部帶蒂皮瓣修復后，創面外觀容易出現臃腫現象；術后需二次斷蒂，容易增加患者的痛苦體驗。本研究病例1于術后2周時，給予患者斷蒂處理。

腹部帶蒂皮瓣移植修復腕部電燒傷中的皮瓣切取技巧、移植技巧包含：（1）切取皮瓣時，解剖皮下血管、神經時，務必確保動作輕柔、緩慢，以防造成血管內膜撕裂損傷或神經損傷。（2）移植皮瓣時，務必確保皮瓣下所有神經、血管均吻合良好，以保障腕部電燒傷患者的皮瓣成活率。（3）縫合腕部電燒傷患者受區前，于止血結束后，于患者深面留置一條引流管，以降低術后血腫發生風險。

皮瓣存活及感覺結果的原因：給予腕部電燒傷患者腹部帶蒂皮瓣移植修復后，患者皮瓣存活的主要原因為：腹部帶蒂皮瓣皮下組織血運豐富，術中皮下血管、神經均與患者腕部創面達到良好的吻合狀態，因此其成活率較高[10]。經手術治療后，腕部電燒傷患者的感覺恢復較慢，原因在于：腹部帶蒂皮瓣與患者腕部其余組織的結合需要經過一段較長時間，在這一階段，其患者感覺功能的恢復速度較慢。為了促進患者感覺功能的恢復，應于皮瓣移植后，引導患者完成感覺功能訓練。

本研究的不足之處在于：（1）納入研究對象數量不足。本研究僅納入45例腕部電燒傷患者進行研究，研究對象的不足提示本研究所得成果可能缺乏代表性，且不利于腹部帶蒂皮瓣在腕部電燒傷患者治療中效果的驗證。（2）未探討腕部電燒傷患者的遠期預后。本研究僅探討了45例腕部電燒傷患者的近期療效，而未將患者的遠期隨訪結果納入研究。

綜上所述，宜于腕部電燒傷患者的手術治療中，推行腹部帶蒂皮瓣移植修復手術治療。