醫療保險制度發展的現狀、問題及對策

張泉源

[摘? 要]看病難、看病貴、看不起病的情況時有發生，尤其是經濟落后的農村地區，農民看病成了一個大問題。而大醫院看病掛號排隊時間長、候診時間長、取藥排隊時間長、醫生問診時間短的問題也是丞待解決的。這些問題背后是全民醫療保障體系的建設與完善問題。醫改各種努力最基本的就是完善、健全醫療保險制度。文章就此進行了探討。

[關鍵詞]醫療保險制度;存在問題;對策

[中圖分類號]R195

重大疾病仍然是城鄉居民的后顧之憂，健康更是廣大人民追求的美好愿景。不難發現，建立一個權責清晰、保障適度、結構優良、長期可持續的醫保制度對于更好地改善民生至關重要。

1? 醫療保險制度發展現狀

1.1? 醫保基本框架形成

基本框架是以中國特色的基本醫療保障體系框架為主，涉及新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三大方面（隨著國家醫保局的成立，此三位一體的全民保險體系有進一步集中整合的傾向和需要）。這個框架的形成有時間性、階段性，是隨著社會的發展逐步形成和完善的，如公費醫療、勞保醫療制度向基本醫療保險制度的過渡是在改革開放后形成的，并且整體都在逐步完善。

1.2? 醫保改革成效初顯

主要從兩方面來體現：一是參保主體方面，二是機構監管成效。從參保主體來說，參保人員越來越多，對于醫保的滿意度也越來越高;從機構監管成效來說，通過不斷強化監管的力度和成效，定點醫藥服務機構的服務更加優化，參保人員的需求越來越容易得到滿足，同時有效從價格形成機制上下狠功夫，以藥品一致性評價為主要抓手，有效降低了一批仿制藥和部分原研要的藥品零售價格，同時降低了費用濫用的情況發生，參保人員花錢也沒以前那么多了，看病貴得到一定程度的遏制。

1.3? 醫保服務體系初立

多數統籌地區建立了較為完善的醫療保險信息系統，初步形成了“參保在社區、繳費在銀行、結算在醫院”的醫保服務體系。近幾年來，全民醫保改革取得一些重大突破， 20多個省份實現了城鄉居民醫保管理體制和政策的“六統一”。

但是我們也要清醒的看到，這個體系的建立需要循序漸進，基本醫療保險制度也需要不斷改革與完善。

2? 當前醫保制度存在的問題

2.1? 醫療保險制度分割化、碎片化、板塊化

我國醫療保險制度的實施不是一蹴而就的，是按照“試點先行而后推廣”的方針具體實施的，是有計劃、組織、規劃的，而且實施模式呈現多樣化。之所以實施模式各有不同，主要是因為參保主體不同和參保地區的地域性差異造成的。具體實施方式是點到面、上到下、部分到逐步擴大，先試點再實踐。但我們必須認識到，這同時也正是醫療保險制度分割化、碎片化、板塊化問題出現的根源。這使得城鄉醫療衛生資源配置不均衡，保障水平不均衡，不利于城鄉統籌發展，導致高管理成本、低基金抗風險能力局面的出現。

2.2? 醫保各運行環節缺乏有效監督和管理

醫保整體體制機制得以正常運行，需要有效的監督和管理，這是國家醫保部署和實施層面必須解決的問題。如果有一個合理的醫保運行機制，不僅使得參保個人在支付平衡方面有所保障，在醫保費用的整體使用速度上還能有所調控，這對于醫保的約束性功能的實現有推動作用，同時也有助于醫保引導性作用的實現。但是，因為種種政府管理中的缺失和問題，導致醫保管理體系中的大量事后管理、事后監督現象，這在醫療費用的使用上導致難以正確引導和控制。這種現象出現的原因有兩點：一是大部分醫院在付費標準上并不是按照病種進行的，而是針對項目進行的，項目越多向醫保報銷就越多，沒有總額鎖定機制;二是醫保經辦機構缺乏必要的專業知識和信息，導致監管不易，因此在監管效力上就大打折扣了。

2.3? 人口結構等社會因素的影響

醫保制度設立之初，有自己的參考標準和原則，并且結合了當時的社會條件，比如，當時的人口結構以年輕化為主。但是近年來，隨著中國人口紅利逐漸消失，再加上人均壽命越來越長，人口老齡化速度逐步加快，加劇了醫療保險保障體系的整體壓力。我國的醫療保險制度堅持“以收定支，收支平衡”的運行原則。但隨著醫保運行不斷進展，當下醫保運行面臨的一個主要問題就是“支大于收”，原因是隨著社會逐步老齡化，社會需要支付的養老金和醫保費用越來越多，可是“收”的基數并沒有跟上，這直接導致社保基金抗風險能力降低;當然還有其他方面的壓力，比如新農合、居民醫保，在新制度的設計和資金統籌方面也面臨很大的挑戰和壓力[1]。

3? 完善醫療保險制度的策略

主要從宏觀政策和微觀措施來說。

宏觀上，要堅持幾個大的原則和政策、制度方面的改進，比如堅持社會保險的基本原則，這樣才能保證全民醫保按照可持續、保障適度和權責清晰的方向發展;其次是在制度方面，要有一個強有力的組織保證，做到同意經辦和權益公平，有統一的管理和問責制度;再就是制度整合方面，為區域和社會公平實現一個基本保證，爭取全民都能享受平等的醫保;再就是要不斷完善醫保配套機制，大力發展商業健康保險，從制度設計和具體實施上為商業保險留足空間。

微觀上具體有以下幾點建議：

3.1? 增加雙向動態協調機制

這個措施靈活、有效，主要是針對單位和個人兩部分的協和、統籌。要根據不同的情況進行不同應對。當參保人員尤其是城鎮職工醫療保險的參保人員就醫時，要考慮調整個人和單位的在醫保籌資中的統籌比例，使得單位在承擔主要承保責任的前提下，個人也需合理負責一些費用，在某些疾病中個人負責的比例還可以增加。這種根據不同種類疾病動態調整而不是僵化的醫保報銷機制，能更加充分實現單位的主體承保責任，同時又讓增加個體參保人員在醫保就醫環節中的責任感[2]。

3.2? 個人賬戶形式多樣化

豐富現有個人賬戶，使其根據實際需求的多樣性而產生對參保人員的差異化價值，對于完善醫保保障機制有重要作用。根據目的、作用不同，可以設置兩種形式，從自身當下發展和長遠兩方面進行考慮。第一種是“現存現付制”，具體的實施不做做硬性規定，各單位可自行實施，自付比例、管理方法、具體實施形式是靈活的;第二種個人賬戶形式是“實際儲存制”，目的是保證參保人員年老的健康儲備，使其有足夠的、一次性資金支付能力，借以應對參保人員在年老時大病或醫保大額需求。不論是哪種制度，它們都具備繼承、結轉的能力，并且利率不低于銀行同期存款利率。

3.3? 提倡定額付費

按病種付費（DRG，診斷相關組）是一種先進的醫保核保結算機制。此種機制根據不同病種的本身診療特點和所耗費的醫療資源，結合參保人員自身條件和區域調整因素，在不同級別醫療機構給出確定的封頂診療費用。當然，如果疾病有并發癥或治療副反應的其他情況，還有相應的調整因子予以調節。這種方式體現了靈活、個性化的付費特點，打破了傳統的按照醫療提供量的被動結算方式，是一種醫保支付方式的巨大進步！這種機制一大制度優勢還體現在徹底改變了醫療機構的營收觀念，從追求不斷創收，轉變為在保證醫療治療質量前提下的控費盈利。當然，這種機制的真正大面積實施有不小難度。首先設計一套完善的按診斷相關組的付費機制十分耗時耗力，需要醫保和醫療機構的通力配合;其次在實施階段，由于中國的醫療資源區域分布非常不均衡，醫療機構在具體接受其付費理念并對于原有運營的調整上存在不確定性甚至是不配合性。因此這個過程一定是一個逐步到位的循序漸進過程。[3]

4? 結? 論

可以預計，通過不斷改進醫保統籌和運營新機制，一個覆蓋我國城鄉居民的醫療保障體系將日益完善，“看病難、看病貴”將得以逐步解決，但這個過程一定是脫胎換骨的，可能還要經歷陣痛。對于這點，我們也要有清醒認識。

參考文獻：

[1]母玉清.我國醫療保險制度發展的歷程、現狀及趨勢[J].中國初級衛生保健，2016，30（2）：16-17.

[2]石宏偉，李雪梅.城鄉居民醫療保險一體化的問題及對策研究[J].中國衛生事業管理，2014，31（03）：189-190+205.

[3]柏雪，王俊華.我國全民基本醫療保險制度建構的障礙及對策分析[J].蘇州大學學報（哲學社會科學版），2014，35（5）：17-23.