納米碳混懸液示蹤技術對甲狀腺癌根治術患者的影響

游偉 姜彪 鄧修健

（廣東省佛山市順德區北滘醫院普外科 佛山 528311）

甲狀腺癌是外科常見惡性腫瘤，轉移途徑主要為淋巴轉移，此外還有血運及腺內轉移，部分患者可有頸部淋巴結轉移，病變可轉移至對側頸淋巴結、縱膈淋巴結甚至全身淋巴結[1～2]。手術是治療甲狀腺癌的主要方法，甲狀腺全切除術可最大限度切除腫瘤組織、降低腫瘤轉移率，但存在術后感染、甲狀旁腺功能衰退等問題需改善[3]。納米碳混懸液是新型淋巴示蹤劑，有助于術中分辨甲狀旁腺組織[4]。本研究旨在探討納米碳混懸液示蹤技術對甲狀腺癌根治術患者甲狀旁腺、術后感染的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年7月我院收治的甲狀腺癌患者70例，隨機分為對照組和觀察組各35例。對照組男8例，女27例；年齡35～72歲，平均年齡（49.23±8.24）歲；平均 PTH（37.24±6.14）pg/ml；平均血清 Ca（2.24±0.17）mmol/L。觀察組男12例，女23例；年齡34～75歲，平均年齡（50.28±8.67）歲；平均 PTH（38.19±6.23）pg/ml；平均血清Ca（2.26±0.15）mmol/L。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合甲狀腺癌相關診斷標準[5]；術前甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）功能及血清鈣（Ca）水平正常；經病理確診為乳頭狀癌。（2）排除標準：術前已有淋巴結轉移；合并心、肺、腎等重要器官功能不全；合并自身免疫系統疾病；有甲狀腺手術史。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 對照組行常規術前準備，完善喉鏡、心電圖、胸部X線片、甲狀腺功能六項、頸部彩色多普勒超聲等檢查。觀察組在對照組基礎上行納米碳混懸液示蹤技術：患者頭后仰，常規消毒頸部皮膚，在彩色多普勒超聲引導下，應用皮試針抽取納米碳混懸液，避開頸部大血管，進針至腫瘤上緣，緩慢注入0.1 ml納米碳混懸液（國藥準字H20041829），同理于腫瘤下緣、左緣、右緣各注入0.1 ml納米碳混懸液。

1.3.2 甲狀腺切除手術 患者取平臥位，全身麻醉行氣管插管。于胸骨切跡上方2 cm處作切口，剝離頸前筋膜、頸闊肌，頭側剝離至甲狀軟骨切跡，下側剝離至胸骨上緣；剪開頸白線，顯露甲狀腺，此時觀察組可見黑染的甲狀腺及氣管前淋巴結；向外牽引患側甲狀腺并游離其上極，結扎、離斷甲狀腺上動靜脈、中靜脈及下動靜脈，將患側甲狀腺完整切除。

1.3.3 清掃中央區淋巴結 清掃范圍上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡，兩側為頸動脈鞘內側邊緣。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間。（2）比較兩組患者淋巴結轉移率、清掃數量、甲狀旁腺誤切率。（3）比較兩組術后并發癥發生率，包括術后感染、甲狀旁腺功能暫時衰退、一過性Ca降低。術后連續2 d測定兩組患者PTH及血清Ca水平，若任1次PTH水平低于15 pg/ml，則判斷為甲狀旁腺功能暫時衰退；若任1次Ca水平低于2.1 mmol/L則判斷為一過性Ca降低。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料以s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較兩組術中出血量、手術時間、住院天數比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 住院時間（d）對照組觀察組35 35 t P 24.14±5.37 25.42±5.42 0.993 0.324 167.24±18.57 161.53±17.96 1.308 0.201 5.34±1.02 4.97±0.96 1.563 0.123

2.2 兩組淋巴結轉移率、清掃數量、甲狀旁腺誤切率比較 兩組淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義，P＞0.05；觀察組淋巴結清掃數目高于對照組，甲狀旁腺誤切率低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組淋巴結轉移率、清掃數量、甲狀旁腺誤切率比較

表2 兩組淋巴結轉移率、清掃數量、甲狀旁腺誤切率比較

組別 n 淋巴結轉移（%）淋巴結清掃數量（個）甲狀旁腺誤切（%）對照組觀察組χ2/t P 35 35 5（14.29）4（11.43）0.128 0.721 5.36±1.16 8.27±1.54 8.929 0.000 6（17.14）1（2.86）3.968 0.046

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后感染率比較，差異無統計學意義，P＞0.05；觀察組甲狀旁腺功能暫時衰退率、一過性Ca降低率均低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌易發生頸部淋巴結轉移，可導致腫瘤復發，影響患者預后情況。而甲狀腺癌頸部淋巴結清掃創傷較大，并發癥較多，尤其是損傷甲狀旁腺后會造成甲狀旁腺功能減退，影響患者健康[6～7]。因此，探討如何減少甲狀腺手術并發癥，改善患者預后情況意義重大。隨科學技術的發展，納米碳混懸液作為淋巴示蹤劑逐漸應用于臨床。納米碳混懸液顆粒直徑為150 nm，毛細血管內皮細胞間隙為20～50 nm，毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500 nm，因此，納米碳混懸液不進入血管，具有高度淋巴系統趨向性[8～9]。將納米碳混懸液注射至腫瘤周圍，其被巨噬細胞吞噬后可快速進入淋巴回流體系，轉移、滯留、集聚于淋巴結，且納米碳在前哨淋巴結停留時間較長，可將引流區內淋巴結變成黑色，以達到示蹤目的[10]。而甲狀旁腺與甲狀腺淋巴管網并不聯通，因此納米碳混懸液不會染色甲狀旁腺，利于術中辨認[11]。

本研究結果顯示，觀察組甲狀旁腺誤切率低于對照組（P＜0.05），與尹峰燕等[12]研究結論一致，說明納米碳混懸液示蹤技術對于甲狀旁腺具有保護優勢。但觀察組中仍有1例患者甲狀旁腺被誤切，分析原因可能與癌栓堵塞淋巴管，造成納米碳未能在中央區淋巴結內完全擴散，染色不夠顯著有關。納米碳混懸液示蹤術實現了淋巴結活體染色，利于臨床醫生辨認甲狀旁腺，因此可極大降低誤切風險[13]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術常見并發癥，可引起患者血清Ca水平降低，嚴重者可引發低鈣血癥[14]。本研究中觀察組因甲狀旁腺誤切率降低，故甲狀旁腺功能暫時衰退率、一過性Ca降低率也明顯降低，顯著低于對照組（P＜0.05）。同時本研究結果顯示，兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05），提示在甲狀腺癌根治術上應用納米碳混懸液示蹤技術安全性較高，并不會影響手術過程；同時兩組術后感染率比較無明顯差異（P＞0.05），說明應用納米碳混懸液示蹤技術并不會增加患者感染風險。觀察組手術時間略高于對照組原因可能與觀察組術中中央組淋巴結清掃數目較多有關。此外，本研究中觀察組淋巴結清掃數目高于對照組（P＜0.05），提示納米碳混懸液有利于淋巴結清掃徹底。但本研究中兩組術后淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與樣本量較少有關。綜上所述，納米碳混懸液示蹤技術安全有效，對甲狀腺癌根治術患者甲狀旁腺具有保護作用，值得臨床推廣。