術中肋間臂神經的保留與否對乳腺癌患者術后療效的影響

張建良

（河南省南陽市第一人民醫院普外二科 南陽 473010）

乳腺癌是目前影響我國女性身心健康、生活質量的常見惡性腫瘤之一[1]。改良根治術作為早、中期乳腺癌患者治療主要術式，術中最大限度保留功能性結構、精細手術操作、減少手術創傷為臨床治療的重點[2]。有研究指出[3]，術中肋間臂神經（Intercostobrachial Nerve,ICBN）保留將增加術后復發風險，且將延長手術時間，故術中往往將ICBN切除。但經臨床實踐發現[4]，術中切除ICBN可誘發多種并發癥，如患側上臂內側、胸壁皮膚感覺異常，不利于患者術后恢復。鑒于此，本研究旨在觀察術中ICBN的保留與否對乳腺癌患者術后療效的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月于我院治療的乳腺癌患者126例作為研究對象，應用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各63例。觀察組年齡 28～81歲，平均年齡（56.24±4.17）歲；浸潤性導管癌41例，浸潤性小葉癌15例，黏液腺癌7例；國際抗癌聯盟分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期43例。對照組年齡 26～78歲，平均年齡（56.20±4.15）歲；浸潤性導管癌43例，浸潤性小葉癌15例，黏液腺癌5例；國際抗癌聯盟分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準 （1）經病理切片檢測確診，國際抗癌聯盟分期Ⅰ～Ⅱ期；（2）可耐受手術治療；（3）認知功能正常，精神狀態良好；（4）未合并其他惡性腫瘤；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）伴有嚴重機體感染者；（2）伴有嚴重肝、腎功能損傷者；（3）合并嚴重心腦血管疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性；（5）無法遵醫囑治療或隨訪者。

1.4 治療方法 所有患者均行氣管插管全麻，作橫行梭形切口，依據自上而下、由內向外原則游離皮瓣，緊貼胸大肌筋膜將乳腺與其后方脂肪層自胸大肌表面游離至腋窩，剪開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，清除周圍淋巴脂肪組織，可見位于腋靜脈下緣20 mm部位的橫行條索狀物即為ICBN。觀察組依據神經走行向外解剖其淺層組織，注意對其實施保護，并向外側清除神經以外的脂肪組織至上臂與腋窩交界處，若術中發現ICBN與周圍組織緊密粘連而無法分離時可將其切除。對照組術中則對ICBN不實施分離處理，將其與病變組織直接切除。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目。（2）術后隨訪6個月，統計兩組復發情況及感覺功能障礙、患肢淋巴水腫、皮瓣壞死、切口感染等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計量資料以±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較 兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。

表1 兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目比較s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 淋巴結清掃數目（枚）對照組觀察組63 63 t P 95.71±22.06 92.35±20.41 0.887 0.377 113.98±15.23 108.74±18.39 1.742 0.084 12.85±3.04 12.53±2.78 0.617 0.539

2.2 兩組復發及并發癥發生情況比較 兩組復發率及患肢淋巴水腫、皮瓣壞死、切口感染發生率比較，差異無統計學意義，P＞0.05；觀察組感覺障礙發生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組復發及并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來乳腺癌患病率逐年增高且發病人群日趨年輕化，已成為導致我國女性死亡的重要原因。腋窩淋巴結清掃已成為乳腺癌改良根治術較為主要的手術步驟，可起到控制疾病、預防術后復發的作用，并可為臨床分期、術后輔助治療提供指導[5]。ICBN處于乳腺癌根治術腋窩淋巴結清掃范圍內，既往臨床醫學研究者認為，術中將ICBN保留會增加手術操作難度，并可能導致清掃腋窩淋巴結不徹底，故術中多將ICBN切除，但將ICBN切除后肩胛部、上臂內側、腋窩等持續燒灼、刺痛現象卻較為常見，且無特效藥物治療，從而對患者術后生存質量造成較大影響[6]。

近年來，隨著臨床醫學研究者對乳腺癌生物學、ICBN功能與解剖結構研究逐漸深入，發現術中減輕、避免ICBN損傷顯得尤為重要[7]。ICBN作為感覺神經，多由第2肋間神經外側皮支組成，可支配上臂內側、腋部皮膚感覺，位于胸小肌外后緣并向外上行走，橫跨腋窩并至背闊肌前方[8～9]。丁勇興等[10]研究證實，乳腺癌改良根治術中保留ICBN不會延長手術時間、增加出血量，不增加相關并發癥與腫瘤局部復發風險，且利于降低術后感覺異樣發生幾率，臨床應用安全性、有效性較高。本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、復發率以及患肢淋巴水腫、皮瓣壞死、切口感染等并發癥發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組感覺障礙發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。由此可見，術中保留ICBN并不會增加手術操作難度，且對術后腫瘤局部復發、并發癥無顯著影響，但卻可降低感覺障礙發生風險，有利于恢復患者生理功能，提升患者生活質量。但需注意的是，術者應對ICBN解剖關系熟練掌握，并完善術中各項操作準確性，以清晰顯露ICBN、減輕ICBN牽拉損傷對乳腺癌根治術中保留ICBN極為重要。黃麗英等[11]研究指出，乳腺癌改良根治術中保留ICBN將減少患側上臂感覺障礙發生的風險，與本次研究結果較為相似，進一步證實術中保留ICBN有助于提升乳腺癌患者術后療效。但本次研究中存在納入樣本量及隨訪時間較短等不足，故需進一步擴大研究納入樣本量及隨訪時間，以明確術中ICBN的保留對乳腺癌患者術后遠期療效的影響。