開放式腹膜前間隙補片修補腹股溝疝學習曲線分析

楊云飛

（武警新疆兵團總隊醫院外一科 烏魯木齊 830091）

腹股溝疝的修補根據手術路徑和疝環的關系分為前入路和后入路[1]，隨著疝修補術的發展，后入路因具有損傷小、并發癥少、操作簡單等優點[2]，逐漸被更多地應用在腹股溝疝修補術中。開放式和腹腔鏡腹膜前間隙補片修補腹股溝疝是兩種主要的后入路術式。本文旨在分析開放式腹膜前間隙補片修補腹股溝疝的學習曲線，以期為尚未能開展腹腔鏡技術的基層醫院提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2017年12月我院收治符合納入標準的75例病例為研究對象，所有病例均由同一組能熟練實施傳統無張力修補術但未曾實施過開放式腹膜前間隙補片修補術的醫師組完成手術。將病例按手術時間的先后分為A、B、C、D、E五組，每組15例。疝的分型按中華醫學會疝分型分型。各組間年齡、性別、疝分型等一般資料比較，差異無統計學意義。見表1。所有患者均簽署手術同意書。

表1 各組一般資料比較s）

表1 各組一般資料比較s）

images/BZ_116_237_2413_1198_2507.pngA組B組C組D組E組統計值P值15 15 15 15 15 50.7±15.4 51.1±15.0 51.1±14.7 52.6±12.0 51.1±12.5 F=0.041 0.997 14 1 15 0 13 2 15 0 14 1 χ2=3.251 0.792 4 2 3 3 3 7 6 6 7 7 4 7 6 5 5 χ2=2.101 0.989

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經詢問臨床病史、查體、B超檢查明確診斷的腹股溝單側斜疝、直疝者。（2）排除標準：嵌頓疝、股疝、雙側腹股溝疝、復發疝（Ⅳ型）。

1.3 補片 采用善釋疝修補片（北京天助暢運醫療技術股份有限公司聚丙烯腹膜前修補網片）。

1.4 手術方法 75例患者除23例早期采用腰硬聯合麻醉外，均采用腰麻。手術步驟：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，取自恥骨聯合向上長約5 cm下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹橫筋膜至腹膜前間隙。先分離出Retzius間隙，再向外側分離Bogros間隙，內側達恥骨后方，外側達髂前上棘，下后方顯露髂恥束、恥骨梳韌帶和髂血管等結構，充分顯露恥骨肌孔并找到疝囊。疝囊較大者，于疝環處離斷疝囊，近端結扎，遠端止血后曠置，疝囊較小者分離后還納。自內環處游離精索6～8 cm使其腹壁化，將8 cm×12 cm補片覆蓋恥骨肌孔，補片放置要求內側超過恥骨聯合，下方跨過髂血管，外側接近髂前上棘。補片中部固定于恥骨梳韌帶上，補片周邊與腹橫筋膜縫合固定。

1.5 觀察指標 記錄各組患者手術時間、術中出血量、術中術后并發癥、住院天數。手術時間是指麻醉生效后從切開皮膚至手術切口縫合的時間。術中術后并發癥包括術中戳破腹膜，精索損傷及其它血管神經損傷，術后血腫、陰囊水腫、切口感染等。

1.6 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s）表示，各組間比較經方差齊性檢驗后采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，對于理論頻數達不到要求的采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 五組手術時間、術中出血量、住院天數和術中術后并發癥比較 A、B組手術時間、住院天數均長于 C、D、E 組（P＜0.05）；A、B 組術中出血量、術中術后并發癥均多于C、D、E組（P＜0.05）。見表2。

表2 五組手術時間、術中出血量、住院天數和術中術后并發癥比較（±s）

表2 五組手術時間、術中出血量、住院天數和術中術后并發癥比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術中術后并發癥（例）住院天數（d）A組B組C組D組E組統計值P值15 15 15 15 15 91.8±7.9 90.5±8.3 70.1±6.6 72.1±5.9 68.7±6.1 F=39.943＜0.05 43.6±9.3 41.7±7.7 27.9±6.2 27.5±4.5 24.7±6.4 F=23.952＜0.05 6 3 1 1 0 χ2=10.069 0.020 6.3±2.3 6.0±2.1 4.1±1.6 4.1±1.3 3.9±1.0 F=6.802＜0.05

2.2 手術時間、術中出血量和手術例數的回歸曲線根據手術時間、術中出血量與手術例數繪制回歸曲線。見圖1。

圖1 手術時間、術中出血量和手術例數的回歸曲線

3 討論

傳統疝環充填式無張力疝修補術已應用多年，但隨著腹股溝區外科解剖概念的進一步發展，目前覆蓋整個恥骨肌孔的腹膜前間隙補片修補腹股溝疝是當前公認的理念[3]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡在腹股溝疝修補中的應用逐漸增加，在三級醫院已成為常規手術，也是腹股溝疝后入路修補的理想方式。但該術式存在設備投入多、學習曲線長、費用較高、對嵌頓性疝或巨大滑動疝不適宜的短板。經下腹正中切口腹膜前間隙腹股溝疝修補術由腹腔鏡完全腹膜外修補術（TEP）演變而來[4]，折中了傳統和腹腔鏡的優缺點，尤其適宜在基層醫院推廣應用。我院從2011年開始了對此術式的探索，目前已常規應用于臨床。

根據我們對開放式腹膜前間隙補片修補腹股溝疝術式學習到熟練掌握過程的研究，熟悉腹股溝區域的解剖結構是縮短學習曲線和良好完成此手術的關鍵。在手術操作過程中要主要把握以下幾個方面：一是準確進入腹膜前間隙。采用下腹正中切口切開腹白線到達腹橫筋膜后，要注意腹橫筋膜一般分為淺深兩層，切開了深層腹橫筋膜后才真正到達了腹膜前間隙，在此間隙內無神經和血管通過，可以很順利分離出Retzius間隙，為向外側進一步分離打下良好基礎。錯誤的間隙往往造成損傷和戳破腹膜，我們早期的手術并發癥主要集中在不應當的術野滲血和腹膜完整性的破壞上，就是因為間隙到達的不準確。二是要充分明確恥骨肌孔的界限范圍，其上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨支的骨膜，外側為髂腰肌，內側為腹直肌。這一范圍被腹股溝韌帶和髂恥束分為上下兩個區域，上區有內環和直疝三角，導致斜、直疝；下區為股管，導致股疝。分離范圍不夠是造成術后疝復發或其它類型疝再發的主要因素，而分離范圍過大是造成術后并發癥如血腫的一個因素。三是仔細的分離和恰當的固定。不恰當的分離、固定等操作造成神經損傷是術后神經痛的常見原因，且神經損傷會導致腹橫肌和腹內斜肌部分麻痹，造成疝復發。精索的腹壁化是此過程中的難點，也是我們早期實施此術式易發生損傷的位置。我們的經驗是向近端游離精索時見到輸精管與其血管分開即可。補片的固定亦是在髂恥束近內環處固定一針即可。

通過對學習曲線分析，我們看到，早期對開放式腹股溝疝腹膜前間隙補片修補術的不熟悉主要表現在手術時間的延長和出血上，戳破腹膜、分離間隙不對造成不必要的損傷引起的腹膜完整性的修補和反復止血是主要原因。學習曲線大概在20例處出現拐點，此后各項比較指標都穩定在一定水平。這也說明，有熟練完成傳統疝環充填式無張力修補術基礎的術者，大約在實施20例開放式腹股溝疝腹膜前間隙補片修補術后，就能較為熟練而穩定的完成此術。另外，應該看到，本學習曲線在20例處出現拐點是在我們篩選病例時排除了股疝、復發疝等較為復雜的情況下得出的。一方面股疝往往以嵌頓為主，復發疝局部解剖層次不清，都會增加手術難度，學習曲線內若納入此類病例，會增加并發癥的發生。另一方面，此類病例的納入會導致學習曲線與本研究中的大為不同，降低了其在學習期內的參考價值。

目前開放疝修補手術仍是基層醫院的主要手術方法，而與傳統疝環充填式無張力疝修補相比，開放式腹膜前間隙修補術手術時間雖然較長[5]，但具有以下優點：（1）具有TEP術式的效果，但費用低、易于掌握、安全性高，基層醫院可推廣；（2）同時修補了腹股溝直、斜、股疝，減少了復發率；（3）無需切開提睪肌，不解剖腹股溝管，補片展平后僅略固定或不固定，操作步驟減少，術后不適感減輕；（4）因充分暴露恥骨肌孔，有利于發現隱匿疝、腰疝等?；谏鲜鰞烖c，提倡基層醫院逐步推廣采用開放式腹膜前間隙修補術。