雙額大骨瓣減壓術(shù)在腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹中的應(yīng)用

古選民

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 洛陽(yáng) 471003）

彌漫性腦腫脹是嚴(yán)重的顱腦損傷數(shù)小時(shí)后腦組織發(fā)生的持續(xù)性腫脹，具有致殘率、病死率高等特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)升高，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療彌漫性腦腫脹主要以降低顱內(nèi)壓為原則，通常采用保守與手術(shù)方式治療。常規(guī)亞低溫、脫水、鎮(zhèn)靜等保守治療雖取得一定療效，但效果并不顯著。本研究以腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者為研究對(duì)象，探究雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年2月收治的腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組49例。對(duì)照組男29例，女20例；年齡25～73歲，平均（47.56±10.12）歲；受傷原因：交通意外致傷23例，擊打致傷7例，高處墜落致傷9例，自行跌傷10例；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分：3～5分 27例，6～8分 22例。觀察組男28例，女21例；年齡25～75歲，平均（49.35±9.86）歲；受傷原因：交通意外致傷24例，擊打致傷9例，高處墜落致傷7例，自行跌傷9例；GCS評(píng)分：3～5分28例，6～8分21例。兩組資料均衡可比（P＞0.05），研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為難治性彌漫性腦腫脹；重度昏迷，GCS評(píng)分≤8分；患者家屬簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于瀕死狀態(tài)者；生命體征不穩(wěn)定者；手術(shù)禁忌證者；凝血功能障礙者；其他系統(tǒng)性多發(fā)損傷者。

1.3 治療方法 兩組均給予降壓、降糖、利尿和脫水等綜合治療，再分別按以下方案治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)治療。患者仰臥位，消毒，鋪巾，雙側(cè)切口起于顴弓上耳屏前1 cm，經(jīng)耳廓向后上方至頂結(jié)節(jié)，沿中線(xiàn)至發(fā)際，皮緣下開(kāi)窗（12 cm×14 cm）去骨瓣，清除血腫，挫裂傷、壞死腦組織，減張，修補(bǔ)并縫合硬腦膜，逐層縫合切口。

1.3.2 觀察組 采用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療。患者仰臥位，消毒，鋪巾，墊高頭部15°～30°，順冠狀縫作線(xiàn)，雙側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓，切開(kāi)皮膚至顱骨，分離皮瓣，骨窗范圍：向上緊鄰皮緣，向下至顎弓上緣，雙側(cè)至翼點(diǎn)，去除整塊骨瓣；切開(kāi)硬腦膜，結(jié)扎矢狀竇，剪開(kāi)大腦鐮，檢查腦部狀況，確認(rèn)挫裂傷位置，并對(duì)出血點(diǎn)止血；術(shù)后硬腦膜采用人工硬膜或自體筋膜進(jìn)行減張修補(bǔ)縫合，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，保持氣道暢通，對(duì)于呼吸功能較差者以機(jī)械通氣輔助呼吸；對(duì)于長(zhǎng)期昏迷者行氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)維持患者水、電解質(zhì)平衡，并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍與感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況（術(shù)中出血量、骨窗面積、手術(shù)時(shí)間）。（2）比較兩組術(shù)前與術(shù)后24 h顱內(nèi)壓。（3）比較兩組預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后（GOS）量表對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分：1分，死亡；2分，植物生存，僅有能睜眼等最小反應(yīng)；3分，重度殘疾，日常生活需要他人照料；4分，輕度殘疾，但生活能自理，保護(hù)下可參加工作；5分，恢復(fù)良好，可正常生活[2]。優(yōu)良率=（5分例數(shù)+4分例數(shù)+3分例數(shù)）/49×100%。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨窗面積大于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 骨窗面積（cm2） 手術(shù)時(shí)間（h）觀察組對(duì)照組49 49 tP 1 120.14±45.25 1 642.25±50.47 53.917 0.000 205.47±5.10 169.25±4.67 36.665 0.000 5.29±0.38 6.65±0.47 16.214 0.000

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)前兩組顱內(nèi)壓相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后24 h兩組顱內(nèi)壓均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg±s）

表2 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組49 49 tP 36.96±5.01 37.12±4.98 0.159 0.874 17.10±4.58 26.58±5.10 9.681 0.000

2.3 兩組預(yù)后比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組恢復(fù)優(yōu)良率79.59%，高于對(duì)照組的59.18%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后14 d出現(xiàn)硬腦膜下積液1例，進(jìn)行腰椎穿刺置管引流5～7 d后硬腦膜下積液顯著好轉(zhuǎn)；術(shù)后40 d后1例出現(xiàn)腦積水，行右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后意識(shí)有所恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率4.08%（2/49）。對(duì)照組出現(xiàn)腦脊液漏2例，外傷性癲癇2例，腦膨出2例，顱內(nèi)感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率18.37%（9/49）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.018，P=0.025）。

3 討論

腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹屬于臨床較為棘手的疑難病癥，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)對(duì)部分難治性彌漫性腦腫脹患者效果欠佳。因此，尋找一種效果顯著的手術(shù)方式治療已成為臨床高度關(guān)注的問(wèn)題[3]。

目前，對(duì)于難治性彌漫性腦腫脹患者臨床通常采用去骨瓣減壓術(shù)治療，既往的雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)無(wú)法平衡兩側(cè)大腦半球與對(duì)側(cè)顱內(nèi)壓力差，術(shù)中易出現(xiàn)急性腦膨出，且術(shù)后中線(xiàn)移位較大，造成腦干再次受損。經(jīng)改良后的雙側(cè)開(kāi)顱平衡減壓術(shù)可確保兩側(cè)均衡減壓，臨床療效有所提高，但存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量多等弊端。近年來(lái)，雙額大骨瓣減壓術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，可快速降低顱內(nèi)壓，術(shù)中可使雙側(cè)大腦組織向前上方膨出，可有效降低腦組織向?qū)?cè)移位風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外，雙額大骨瓣減壓術(shù)可有效清除兩側(cè)腦組織血腫，利于觀察腦組織挫裂傷情況，可顯著縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中出血量。相關(guān)研究指出，雙額大骨瓣減壓術(shù)在臨床應(yīng)用中治療效果良好，但術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中去除骨瓣要盡可能大，且在開(kāi)骨窗或鉆骨孔過(guò)程中應(yīng)避免開(kāi)放額竇；（2）嚴(yán)格把控雙額大骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證，局限性腦腫脹或單側(cè)腦腫脹患者不宜采用該術(shù)式治療；（3）建議骨瓣整塊去除，不保留中線(xiàn)骨橋，充分減壓，保留中線(xiàn)骨橋雖使操作簡(jiǎn)化，但無(wú)法充分減壓，易造成腦水腫；（4）術(shù)中上矢狀竇結(jié)扎，并剪開(kāi)大腦鐮，在減壓的同時(shí)，可有效避免雙側(cè)腦組織產(chǎn)生壓力差而造成鐮下疝；（5）術(shù)后硬腦膜修補(bǔ)盡量選用自體骨膜進(jìn)行減張縫合，并做到嚴(yán)密縫合，以防皮下積液、腦脊液外漏等并發(fā)癥發(fā)生[5～6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨窗面積大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明相比雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，雙額大骨瓣減壓術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。觀察組骨窗面積大于對(duì)照組，原因在于雙額大骨瓣減壓術(shù)中整塊去除骨瓣，不保留中線(xiàn)骨橋，在一定程度上加大了骨窗面積。相恒新[7]研究指出，雙額大骨瓣減壓術(shù)可迅速降低腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者顱內(nèi)壓，并可維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定性。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h觀察組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙額大骨瓣減壓術(shù)可有效降低患者顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性腦損傷。術(shù)后6個(gè)月觀察組恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙額大骨瓣減壓術(shù)可有效改善難治性彌漫性腦腫脹患者預(yù)后，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，采用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者，在手術(shù)用時(shí)、出血量等方面較雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療有顯著優(yōu)勢(shì)，并可顯著降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，安全性高。