開放性跟骨骨折手術治療及影響預后因素探究

陳定法 張 威 劉 菲 郭 晉 姜峰玉*

（1 吉林省吉林中西醫結合醫院骨科，吉林 吉林 132012；2 吉林市中心醫院，吉林 吉林 132011）

跟骨骨折通常是一種與勞動存在相關的骨科損傷，此類疾病患者多因車禍或高空墜落傷以及各種高能量的擠壓傷等，致足部的軟組織出現嚴重的損傷[1-3]。當前，關于對閉合性的跟骨骨折治療上，基本已經確定應用切開復位內的固定治療手法[4]。本文主要以通過對本院收治的行手術治療開放性跟骨骨折的患者68例臨床資料展開回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2018年1月本院行手術治療開放性跟骨骨折的患者68例，其中男性患者35例，女性患者33例，患者年齡范圍33~63歲，平均年齡為（40.57±4.35）歲。患者的致傷原因中，21例為高處墜落傷，23例為交通事故傷，15例為重物壓砸傷以及9例其他傷。軟組織的損傷依照Gustilo進行分型，其中Ⅰ型共9例、Ⅱ型13例以及Ⅲ型46例，Ⅲ型又分ⅢA型13例，ⅢB型11例，ⅢC型22例。研究對象的納入標準：以年齡≥18歲，同時未存在身體畸形的患者；未存在嚴重的內科疾病患者；對研究內容知情且自愿參與本研究，未同時進行其他研究項目，同意并能夠持續堅持隨訪的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理：對研究中的開放性跟骨骨折患者均在急診室的第一時間就對其傷情進行評估，根據Gustilo的分型對足跟的軟組織損傷情況進行評估[5]。同時對傷口進行反復、徹底地沖洗，同時應用常規消毒液進行消毒，嚴格、徹底地清創止血，對失血運軟組織進行清除，同時將碎骨塊剝落，剝脫掉皮膚，將皮下脂肪進行清洗干凈，將剝脫的皮膚應用尖刀刺成網狀的減張孔，便于廢物的排出。通過注射破傷風抗毒素或者破傷風人免疫球蛋白等，主動進行破傷風的預防，以無菌敷料進行包扎止血并臨時進行骨折骨折，結合患者表現情況使用抗生素藥物。術前實施腰麻-連續硬膜外聯合麻醉并應用止血帶進行處理。對軟組織的覆蓋以及傷口的愈合等相關的問題進行預防處理，盡量地將跟骨的正常骨性結構進行恢復，同時防止患者患側皮膚的緊張以及跟腱攣縮的發生，擇期準備切開復位固定術。

1.2.2 手術治療：全部的患者進行急診手術治療，應用硬膜外麻醉并進行常規的消毒鋪巾[6]。在對患者進行清創后，給予生理鹽水進行傷口沖洗。同時清創完成后，再次對軟組織的損傷程度進行評估以決定所使用的骨折內固定方案。其中Gustilo分型為Ⅰ型與Ⅱ型且開放傷口位于內側患者，則采取克氏針、鋼板或者空心螺釘以固定。Ⅲ型患者通過克氏針或應用空心螺釘以固定骨折。對其中開放傷口位外側的患者，應用克氏針或者空心螺釘以固定骨折，此類患者不選用鋼板進行固定。根據患者傷口損傷的具體情況，通過局部以及全身，聯合應用抗生素對感染進行控制，術中抬高患肢配合應用下肢靜脈循環泵進行患肢的消腫治療，同時預防下肢靜脈血栓的形成。當開放傷口的感染情況得到控制或好轉，創面新鮮且清潔愈合之后，切口應用厚紗墊的彈力繃帶，通過加壓包扎石膏托或者應用支具進行制動，同時常規的應用抗生素對感染進行預防。對骨折的內瘢痕組織進行清除，同時常規應用消毒液進行消毒，應用高壓力脈沖沖洗泵進行反復、徹底地沖洗。此外，抬高患者的患肢，并應用脫水劑，在術后的24~48 h后將引流拔除，于術后2~3周進行拆線，4周除去石膏支具，配合進行功能鍛煉。8~12周開始應用扶拐，使患者逐步地恢復進行負重活動，同時要求定期進行攝片復查。

2 結 果

2.1 患者感染與并發癥情況：68例患者均進行6~30個月的隨訪工作，平均隨訪（17.2±4.6）個月。Gustilo分型中，Ⅰ型共9例、Ⅱ型13例以及Ⅲ型46例。功能評估為共優50足，良13足、可3足、差2足，優良率92.65%。其中，Ⅰ型患者均在一期內得到愈合；Ⅱ型10例通過游離植皮術，3例通過皮瓣轉移術，未存在深部感染現象，并發癥7.92%（1/13）。Ⅲ型內側傷口33例，并發癥發生率18.18%（6/33）。外側傷口13例，并發癥發生率38.46%（5/13）。

2.2 功能評估情況：功能評估為共優50足，良13足、可3足、差2足，優良率92.65%。見表1。

表1 對跟骨骨折患者的功能評估情況

3 討 論

跟骨骨折多常見于患者的足部，大概占了全部骨折類型中的2%，而占跗骨骨折患者接近60%。一旦跟骨的骨折治療方法不當，就極容易導致并發癥發生，其可能會給患者的足部造成長期損傷，導致出現功能障礙以及額外的痛苦。在臨床上，跟骨骨折致殘率接近30%，通常高致殘率又易導致高度痛苦以及額外的家庭負擔。

本研究資料顯示，開放骨折預后影響以及相關并發癥的發生率均與內固定的方式未存在顯著性的關系，但其與軟組織的損傷程度存在密切的關聯。術前，對傷足的軟組織條件進行正確評估，可以更加準確地把握手術的時機，在術中應用無創技術，重視對軟組織保護的工作，并嚴格執行無菌操作的原則。在術后充分地引流，應用厚紗墊皮瓣側加壓包扎，并保持切口的清潔與干燥，同時在圍術期對抗生素進行有效的應用，以更好的預防感染以及皮緣壞死的發生。對于開放性的跟骨骨折治療關鍵因素是如何有效的平衡軟組織的損傷與對骨折進行合理處理。

綜上所述，開放骨折患者預后情況及相關并發癥的發生率與內固定的方式未存在有較大的關聯性，但是預后情況及相關并發癥的發生率與軟組織的損傷程度存在密切關聯性。早期對患者的軟組織進行徹底清創，并及時、合理地對骨折進行固定是有效降低并發癥發生率的一種方法，該方法可提高臨床的療效。