不同劑量納布啡對老年高血壓患者清醒氣管插管應激反應的影響

張振,羅輝宇,吳金晶,龔廷,曾煉

(湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院,湖北襄陽441100)

老年人各個臟器功能的儲備能力極度下降，往往合并高血壓、冠心病、糖尿病等并發癥，繼而引起器官功能障礙[1]。全身麻醉中氣管插管對人體產生強烈刺激，可激活交感神經系統，興奮心臟β受體，導致心率加快、血壓升高，致使原有高血壓或心肌缺氧患者病情加重，尤其對于患有高血壓的老年患者，應激狀態下對循環系統改變的適應能力和調節能力降低，更易引發心腦血管意外[2]。而要抑制插管時所引起的應激反應則需一定的麻醉深度，掌握好插管時機。但由于老齡患者循環時間相對較慢，導致全麻誘導起效慢，加之老齡患者對全麻藥物靈敏度的個體差異大，適宜的插管時機較難掌握[3]。研究發現，清醒氣管插管輔以適當的鎮靜鎮痛藥物有助于維持老齡患者插管時血流動力學穩定，減輕不良應激事件的發生[4]。納布啡為一種新型激動-拮抗阿片類藥物，與嗎啡相比有更強的中樞鎮痛鎮靜效果[5]。納布啡同時具有μ-拮抗劑和κ-激動劑的活性，較少產生μ受體介導的相關并發癥，如呼吸抑制、瘙癢、惡心和嘔吐等[6]。此外，納布啡有心血管穩定、藥物過量安全性高的特點，是圍術期平衡麻醉中一種理想的鎮痛藥物[7]。2016年6月～2017年1月,我們探討了不同劑量納布啡對老年高血壓患者清醒氣管插管應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月～2017年1月擇期手術老年高血壓患者45例。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ 級，年齡60～75歲，BMI：18～25 kg/m2；原發性高血壓，規律服用降壓藥，術前血壓較平穩，收縮壓<160 mmHg, 舒張壓<100 mmHg；術前評估均無困難氣管插管。排除標準：對納布啡過敏；合并有精神類疾病；外傷，嚴重的心臟、肺、腎和代謝性疾病以及繼發性高血壓。采用計算機隨機數字法分為3組：納布啡1組(N1組)、納布啡2組(N2組)、安慰劑組(C組)各15例。N1組男7例、女8例，年齡(65.32±4.59)歲；N2 組男6例、女9例，年齡(66.14±3.31)歲；C組男7例、女8例，年齡(66.14±3.31)歲。三組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核同意，術前征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前禁飲6 h、禁食8 h，術前當晚口服艾司唑侖2 mg，常規服用降壓藥至手術當日晨。進入手術室后，常規監測心電圖、無創血壓和脈搏血氧飽和度，建立外周靜脈通路。在局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓。誘導前30 min，N1、N2組分別給予納布啡0.1、0.2 mg/kg靜脈注射；C組以同樣方法注射等量生理鹽水。所有患者在插管前10 min使用1%的丁卡因(每次間隔3 min，每次約0.1 mL，共3次)對口腔、咽喉進行表面麻醉；環甲膜穿刺氣管內注射2%利多卡因3 mL。

1.3 觀察指標 ①HR、平均動脈壓(MAP)：分別記錄3組用藥前(T0)、局部麻醉前(T1)、氣管插管前(T2)、插管后1 min(T3)、5 min(T4)的HR、MAP值。②血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)：取各時段靜脈血2 mL(0.1%肝素抗凝)，離心(3 000 r/min，10 min)，取血漿，置于-80 ℃中冷凍保存。采用高效液相色譜法檢測血漿NE和E。③血清IL-6、IL-10：采用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-6、IL-10。

2 結果

2.1 三組不同時點MAP和HR比較 見表1。

表1 三組不同時點MAP和HR比較

注：與同組T0相比，*P<0.05;與C組同時點相比，ΔP<0.05。

2.2 三組不同時點血漿NE和E水平比較 見表2。2.3 三組不同時點血漿IL-6和IL-10比較 見表3。

表2 三組不同時點血漿NE和E水平比較

注：與同組T0相比，*P<0.05;與C組同時點相比，ΔP<0.05。

表3 三組不同時點血漿IL-6和IL-10水平比較

注：與同組T0相比，*P<0.05；與同時點C組相比，△P<0.05。

3 討論

高血壓患者形成的機制往往與交感神經系統活性增強、水鈉潴留，相關激素及縮血管素、腎素分泌增加等相關[8]。任何刺激均會引起血壓的劇烈變化。全身麻醉過程中直接喉鏡的置入及氣管插管操作時，均會引起血壓的劇烈變化，通常需要加深麻醉或注入阿片類藥物、擴血管藥抑制血流動力學變化。

老年患者全身性生理功能降低，臟器功能儲備下降，對麻醉和手術的耐受能力較差[9]。在老年高血壓患者的麻醉誘導中，如發生應激反應，則會增加心肌氧耗和血管壓力，可能導致心力衰竭、心肌梗死、腦出血等發生，嚴重時可猝死[10]。因此，降低老年高血壓患者麻醉誘導期應激反應具有重要意義。抑制插管反應，降低應激反應是麻醉平穩誘導的目標之一。清醒氣管插管在接近老齡患者的原有生理狀態下完成氣管插管操作，適當輔以鎮靜鎮痛藥物可最大限度地維持血流動力學穩定[11]。

各類藥物如血管擴張劑、β受體阻滯劑等均可用于抑制全身麻醉誘導時氣管插管引起的應激反應，然而各有利弊[12]。納布啡作為一種拮抗μ受體、激動κ受體的阿片類藥物，幾乎無血流動力學影響[13]。聯合阿片類藥物使用，可降低阿片類相關不良反應。因其主要由肝臟代謝，可降低消化道出血和腎功能下降，優于部分非甾體抗炎藥[14]。納布啡起效快，靜注2～3 min起效，最強鎮痛效果見于靜注后30 min[15]，且鎮痛作用可維持3～6 h，具有較好的術后鎮痛效果。

本研究在氣管插管前30 min給予患者靜脈注射納布啡，發現在T1、T2、T4時，N2組MAP均較T0明顯降低，C組和N1組MAP僅在T1、T4時降低，三組MAP在T3時均明顯升高；N2組HR在T1～T4時均較T0時顯著降低，而C組和N1組HR在T2、T4時下降，在T3時明顯增加。在T1～T4時刻，N2組MAP及HR均較N1組顯著降低；N1組與C組間差異無統計學意義。由于氣管插管對人體的強烈刺激，插管時血壓、心率均會一定程度升高。納布啡具有較強中樞鎮痛鎮靜作用，可降低中樞對外在刺激的靈敏度，從而達到一定抑制應激反應的效果。本研究亦證實，一定劑量的納布啡具有一定的心血管穩定性，降低氣管插管刺激靈敏度，維持高血壓患者血流動力學穩定，從而降低血流動力學劇烈變化引起的并發癥。

本研究結果顯示，在T1～T3時NE及E水平N2組較C組和N1組顯著降低，提示在老年高血壓患者清醒氣管插管前應用納布啡可抑制血漿中兒茶酚胺類物質的釋放及有效抑制氣管插管的應激反應。

IL-6作為促炎因子參與機體多種炎癥反應，機體在受刺激時可促進IL-6分泌，從而加重機體炎癥反應。而IL-10可抑制IL-6生成的抗炎因子，在組織損傷時其濃度上升發揮抑制炎性反應的作用。本研究結果顯示，在T1～T4時IL-6水平N2組較C組和N1組顯著降低，而IL-10水平N2組較C組和N1組顯著增高。表明氣管插管對機體產生嚴重的炎癥反應，而一定劑量的納布啡可減輕氣管插管對高血壓患者的炎癥反應，可能與納布啡中樞性鎮痛有關，降低傷害性刺激對中樞神經的作用[16]。因此在老年高血壓患者清醒氣管插管前提前30 min靜脈給予0.2 mg/kg納布啡可有效抑制氣管插管引起的血壓升高和心率增快等應激反應，且較安全，未出現包括低血壓、高血壓、心動過緩等不良反應。

綜上所述，清醒氣管插管前30 min納布啡0.2 mg/kg靜脈注射可有效抑制老年高血壓患者清醒氣管插管應激反應，降低炎性反應，可提供穩定的血流動力學效應，有利于降低老年患者圍手術期并發癥的發生率。但本研究樣本量較小，關于納布啡的臨床效果有待進一步研究。