高頻重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療腦卒中后抑郁效果觀察

范真真，李敏，謝倩，鄭明旭，鐘萍

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院，濟南 250031)

在世界范圍內，腦卒中已成為神經科及康復醫學科最常見的腦血管疾病之一，發病率、致殘率均較高[1]。流行病學調查結果表明，2017年腦卒中的發病率達33%[2]。腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的并發癥之一，發生率高達75%。PSD不僅嚴重影響患者神經功能及日常生活活動能力的恢復，而且遷延了腦卒中后病程，并對患者的生活質量造成嚴重不良影響[3]。目前，單獨采用抗抑郁藥物治療PSD，不良反應大，且無效率高達40%[4,5]；而采用單一物理治療及心理疏導，治療周期長，且療效欠佳。2016年8月～2018年8月，我們采用高頻重復經顱磁刺激(rTMS)聯合高壓氧治療PSD患者30例，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月～2018年8月我院收治的PSD患者60例。納入標準：①初次發病，發病時間2～30 d，符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[6,7]，并經CT和/或MRI 確診；②符合PSD診斷標準，且符合國際疾病標準分類編碼關于器質性抑郁障礙的診斷標準；③神志清楚，病情平穩，認知功能基本正常；④言語功能基本正常，能完成簡單交流。排除標準：①意識不清及大面積腦梗死和腦出血，肢體運動功能持續于弛緩期；②病情反復，無法按計劃繼續康復治療；③依從性差，拒絕進一步治療或拒絕治療時間超過總療程的1/5；④心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；⑤重度精神、心理、視覺、聽理解、語言功能障礙或癡呆。將入組患者按入院單雙號序列號(1-60)隨機分為觀察組與對照組各30例，觀察組男12例、女18例，年齡48～68(56.0±9.7)歲；病程13～19(16.6±2.0)d；受教育年限6～16(11.4±2.4)年；腦卒中類型：腦梗死19例，腦出血11例。對照組男13例、女17例，年齡49～68(57.4±9.3)歲；病程14～19(16.9±2.6)d；受教育年限6～16(11.8±2.7)年；腦卒中類型：腦梗死18例，腦出血12例。兩組性別、年齡、病程、受教育年限、腦卒中類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均予腦卒中常規治療，口服20 mg西酞普蘭[8](四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20041200)，1次/d。兩組均予高壓氧治療，采用山東煙臺冰輪高壓氧艙有限公司生產的大型醫用空氣加壓氧艙(型號YG3600J-X)，治療壓力為2.0 ATA；治療方案：加壓20 min，穩壓60 min，間斷面罩吸純氧1 h，之后改成呼吸艙內空氣，20 min后便可出艙，1次/d ，1個療程為10次，每個療程間歇3～5 d，治療3個療程；觀察組在完成當日高壓氧治療后，接受rTMS治療[6,9]，采用經顱磁刺激器(CCY-1型，武漢依瑞德公司)，線圈為單線圈，線圈表面將1.5T磁場產生出來。保持舒適、安靜的治療環境。患者取坐位或仰臥位，督促患者放松全身，保持頭部不動，治療前將身上的金屬物品去除，開機對運動閾值進行檢驗，在左額葉前部背外側(DIPFC)部位放置線圈正面，相切于治療部位頭皮。將刺激頻率、強度、時間、間隔分別設定為10 Hz、80%靜息運動閾值、4 s、56 s，每次20 min，1次/d，每周5次，5 d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 治療35 d后分別采用中國腦卒中量表(CSS)、漢密爾頓抑郁自評量表(HAMD)、匹茲堡睡眠指數量表(PSQI)、改良Barthel指數(MBI)評估兩組神經功能缺損程度、抑郁程度、睡眠質量、日常生活活動能力，其中CSS評分0～45分，表示無-重度[5,6]；HAMD評分<8分、8～24分、>24分分別表示無抑郁、輕中度抑郁、重度抑郁[9,10]；PSQI評分<3分、3～7分、>7分分別表示睡眠質量好、一般、睡眠障礙[9]；MBI 0～100分，表示低～高[9]。依據HAMD減分率評定療效，0～24%、25%～49%、50%～74%、75%～100%分別表示無效、進步、顯著進步、痊愈[11]。

2 結果

2.1 兩組治療前后CSS評分、HAMD評分、PSQI評分、MBI評分比較 與治療前相比，兩組治療后的CSS評分、HAMD評分、PSQI評分均降低(P均<0.05)，MBI評分均升高(P<0.05)；治療后與對照組相比，觀察組的CSS評分、HAMD評分、PSQI評分均降低(P均<0.05)，MBI評分升高(P<0.05)，但治療前兩組CSS評分、HAMD評分、PSQI評分、MBI評分差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后CSS評分、HAMD評分、PSQI評分、MBI評分比較(分，

注：與對照組治療后比較，*P<0.05；與同組治療前比較，ΔP<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈12例，顯著進步6例，進步9例，無效3例，總有效率為90.0%(27/30)；對照組分別為6、5、8、11例，有效率為63.3%(19/30)，兩組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=13.34，P<0.05)。

3 討論

腦卒中屬于腦血管疾病，一方面會引發患者軀體殘疾，另一方面會在極大程度上傷害患者心理，還會給患者家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。患者的生活質量會因神經功能缺損而極大程度降低，如果伴抑郁情緒，則會造成患者治療信心減少甚至喪失，主動康復動力喪失，導致神經功能和日常生活活動能力恢復緩慢，嚴重影響康復的進程和效果，嚴重者甚至出現自殺傾向。在PSD治療中，高壓氧治療能促進患者血氧含量及氧分壓的提升、組織內毛細血管氧分子彌散能力的增強，對腦缺氧損害進行改善并將其糾正，加快神經功能和情感恢復的速度[12]，腦卒中發病早期高壓氧介入能進一步改善患者康復預后。相關醫學研究表明，高壓氧治療PSD患者8周能在極大程度上改善患者的抑郁癥狀[12]。

rTMS治療是通過利用神經電生理技術改善腦血流和腦皮質的興奮性以達到治療目的，rTMS是康復領域興起的一種無創性物理治療手段[13]。rTMS一方面對刺激局部與功能相關的遠隔皮層功能造成影響，使皮質功能重建得以實現，另一方面在停止刺激后產生的生物學效應仍持續一段時間，在對大腦皮質整體或局部神經網膜功能進行重塑的過程中發揮積極作用[14]。rTMS作用于相應靶向定位皮質層的電流以激活椎體神經元[15]，引起軸突內部的微觀變化，進而引起電生理變化，改善患者的情緒功能，從長期作用來看，rTMS不僅構建了皮層可塑性變化平衡，而且對腦功能的持續興奮、抑制產生了平衡作用。

本研究結果顯示，觀察組CSS評分、HAMD評分、PSQI評分均低于對照組，MBI評分高于對照組，治療總有效率高于對照組，差異均有統計學意義，表明在高壓氧治療基礎上盡可能早采用rTMS治療可大幅度提高PSD的治療效果。高壓氧治療通過增加腦組織血氧含量[16]，阻斷神經細胞的進一步損害，利于受損腦組織的修復和神經功能改善,緩解抑郁情緒。rTMS通過提高皮層神經的興奮性，活躍和改善情緒狀態，利于平定心境，提高睡眠質量，改善抑郁情緒。

綜上所述，rTMS聯合高壓氧治療對PSD綜合康復有較好效果，可明顯改善患者抑郁癥狀，提高日常生活活動能力。