腰硬聯合麻醉在PIH產婦剖宮產術中的應用及其對血流動力學和血液流變學的影響

劉暢，劉慶，李紅艷，陳齊

(西南醫科大學附屬中醫醫院，四川瀘州646000)

妊娠高血壓綜合征(PIH)屬于妊娠期常見并發癥，亦被稱為妊娠中毒癥、先兆子癇，是導致圍產兒和產婦死亡的重要因素[1]。臨床中主要表現為頭痛、頭暈、視力模糊、腰部疼痛等癥狀，一旦未獲得及時有效治療，極易導致周身痙攣[2]。在治療PIH中最主要的方式是適時終止妊娠，而這種疾病的產婦僅可選擇剖宮產術，不可選擇自然分娩。而麻醉方法的選擇有助于產婦病情平穩過渡、確保手術成功。在剖宮產中主要有硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉兩種麻醉方式，在肌肉松弛效果方面，腰硬聯合麻醉的效果優于硬膜外麻醉[3]。為進一步給PIH剖宮產產婦提供合理的麻醉方式，2018年3月，我們就腰硬聯合麻醉在PIH產婦剖宮產術中的應用效果進行分析，并探討其對血流動力學和血液流變學的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月～2018年3月我院收治的87例PIH剖宮產產婦。納入標準：①產婦屬于足月妊娠；②患者均伴有頭痛、嘔吐、惡心等癥狀；③患者均可耐受本研究中使用的藥物。排除標準：①心臟病患者；②肝、腎、心、腦等疾病合并者；③麻醉禁忌證。根據簡單隨機分組法分為觀察組41例和對照組46例，觀察組年齡22～37(29.43±2.01)歲；體質量54～67(60.54±1.21)kg；身高152～167(160.43±2.01)cm；妊娠時間203～243(221.43±3.21)d；高血壓程度：輕度25例，中度12例，重度4例。對照組年齡24～38(30.01±2.05)歲；體質量52～69(61.02±1.19)kg；身高154～169(161.01±2.06)cm；妊娠時間201～246(222.02±3.27)d；高血壓程度：輕度29例，中度13例，重度4例。兩組年齡、體質量、身高、妊娠時間、高血壓程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產婦在進入手術室后建立靜脈通路，連接心電監護儀，檢測產婦的心電圖、血氧飽和度、脈搏、血壓。開通靜脈通道后，兩組均進行常規皮膚消毒。觀察組進行腰硬聯合麻醉，患者取左側臥位，開展常規硬膜外麻醉，在L3～4位置進行硬膜外穿刺成功后，接著進行蛛網膜下腔穿刺至見腦脊液，之后回吸同時注入藥物0.75%鹽酸羅哌卡因1.5 mL，試驗量完成后，經硬膜外加入0.75%鹽酸羅哌卡因4 mL進行麻醉，根據患者痛覺感受調整手術體位。對照組進行連續硬膜外麻醉，L2～3位置予以硬膜外穿刺，成功后置入導管，注射0.5%鹽酸利多卡因3 mL；根據麻醉平面調整手術體位，術中可加入75%鹽酸羅哌卡因10 mL。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果：產婦腹肌松弛，手術安靜，并且麻醉實現了鎮痛效果則麻醉效果優秀；產婦腹肌有所松弛，麻醉實現了良好鎮痛效果，取出胎兒后需借助其他藥物則麻醉良好；麻醉鎮痛后需輔助局部麻醉藥物，效果并不完善，取出胎兒后需借助其他藥物則麻醉效果較差。②臨床相關指標：包括麻醉起效時間、麻醉藥用量、疼痛評分。疼痛評分使用視覺模擬評分法(VAS)，總分為10分，分數越高則越難忍受，強烈疼痛并且難以忍受則為7～10分，疼痛難以正常休息為4～6分，輕微疼痛并且能忍受為3分以下；無疼痛為0分。③血流動力學和血液流變學指標：分析患者麻醉前、麻醉后血流動力學和血液流變學指標，血流動力學指標包括心臟指數、加速度指數、左心做功、外周血管阻力、搏出指數、心排血量、舒張壓、收縮壓。血液流變學指標包括血漿黏度、全血黏度。于麻醉前、手術結束時收集靜脈血5 mL置于枸緣酸鈉試管中，使用普利生LYB-N6C型椎板式黏度計檢測血漿黏度和全血黏度。④胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分：評價兩組胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分，以麻醉開始至胎兒娩出時間來確定胎兒娩出時間。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果優秀28例，良好9例，較差4例，優良率為90.24%；對照組分別為10、19、15例，63.04%，兩組麻醉效果優良率比較差異有統計學意義(χ2=7.241，P=0.007)。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組與對照組麻醉起效時間分別為(3.42±0.35)、(9.02±0.92)min，麻醉藥用量分別為(1.36±0.18)、(12.89±1.23)mL，VAS評分分別為(2.84±0.29)、(9.24±0.91)分，兩組麻醉起效時間、麻醉藥用量、VAS評分比較差異均有統計學意義(t分別為36.664、59.422、43.101，P均為0.000)。

2.3 兩組血流動力學指標比較 麻醉前，兩組心臟指數、加速度指數、左心做功、舒張壓、收縮壓、心率、搏出指數、心排血量比較無統計學差異(P均>0.05)，麻醉后，兩組心臟指數、加速度指數、左心做功、舒張壓、收縮壓、心率、搏出指數、心排血量較麻醉前降低(P均<0.05)，且觀察組低于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.4 兩組血液流變學指標比較 麻醉前，兩組血漿黏度、全血黏度比較差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉后，兩組血漿黏度、全血黏度比麻醉前低(P<0.05)，觀察組血漿黏度、全血黏度比對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血液流變學指標比較

2.5 兩組胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分比較 觀察組胎兒娩出時間比對照組短(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分比較

3 討論

PIH主要表現為孕婦在妊娠期間出現四肢乏力、頭暈、高血壓、水腫等癥狀，并且在妊娠過程中胎盤易出現提前脫落，導致胎兒宮內死亡，甚至會促使孕婦死亡，給產婦恢復及胎兒后期發育造成嚴重影響[4，5]。PIH產婦若宮頸條件不成熟，通常需通過剖宮產結束妊娠，麻醉方面除了要求產婦術中處于平穩、安靜狀態，并且肌肉松弛狀態能提高手術的順利性和安全性，防止各種刺激性影響；還要求麻醉醫師、產科醫師時刻關注、控制血壓[6]。對于剖宮產手術的麻醉，達到臨床手術要求、確保胎兒和產婦的安全缺一不可。對于PIH患者，尤其要避免血壓驟降、驟升引起的意外，而產婦血壓的下降亦與術中麻醉有關。

在PIH剖宮產產婦中連續硬膜外麻醉作為終止妊娠的首選方式，但需等待15 min左右方可開展手術，且硬膜外麻醉后阻滯不全的發生率高。對于出現阻滯不全的患者，手術刺激會進一步影響產婦血流動力學指標穩定[7，8]。連續硬膜外麻醉用藥量較低，麻醉起效時間較長，會給胎兒及孕婦造成嚴重影響，亦會影響后期治療，同時輔助藥物鎮痛、鎮靜會給母嬰造成較大影響[9]?？梢?，合適麻醉方式的選取尤為重要。腰硬聯合麻醉起效快速、麻醉效果可實現手術所需的麻醉平面、鎮痛效果持久。因此，腰硬聯合麻醉可減少麻醉藥物劑量，減少腰麻藥物引發的呼吸、循環系統相關的不良反應，且不會限制手術時間，麻醉范圍便于調整[10，11]。產婦在平臥后便可進行消毒手術，給快速娩出胎兒贏得時間。本研究結果顯示，腰硬聯合麻醉者的麻醉起效時間快于連續硬膜外麻醉，麻醉藥用量少于連續硬膜外麻醉，且腰硬聯合麻醉的VAS評分低于連續硬膜外麻醉，提示腰硬聯合麻醉能明顯緩解患者疼痛感，降低疼痛發生率。

PIH主要是全身小動脈痙攣所導致的血流動力學、缺血缺氧狀態，以致血液濃縮，血容量降低，血漿和全血黏度上升，對微循環灌注造成嚴重影響，出現血管內凝血，最終導致患者死亡[12,13]。本研究中發現，PIH產婦在麻醉前的血漿黏度、全血黏度較高，麻醉后有所降低，其中腰硬聯合麻醉者降低的效果優于連續硬膜外麻醉者，提示腰硬聯合麻醉能有效稀釋患者血液。究其原因可能是腰硬聯合麻醉所導致的組織間液流入血管增加、血管擴張有關，再加之腰硬聯合麻醉給交感神經造成的阻滯能緩解血管痙攣狀態[14，15]。本研究結果表明，觀察組在麻醉后的心臟指數、加速度指數、左心做功、收縮壓、舒張壓、搏出指數、心率、心排血量均有所降低，較對照組血流動力學指標更加穩定，提示對于PIH患者，腰硬聯合麻醉更加安全、有效。這一結果與其他相關研究結果一致，即腰硬聯合麻醉的效果優于連續硬膜外麻醉。本研究結果顯示，腰硬聯合麻醉的優良率高于連續硬膜外麻醉。但在實施腰硬聯合麻醉時需注意：麻醉前需綜合評估患者基本體征；術中需嚴密監測患者血壓情況，若有異常情況時需盡快處理；準確把握麻醉藥用量。

總之，腰硬聯合麻醉在PIH產婦剖宮產術中應用效果良好，能有效穩定血流動力學和血液流變學，麻醉起效快、麻醉藥用量少，能有效緩解患者痛苦。