CEUS定量分析聯合血清uPA、Hpa檢測在甲狀腺結節性質判斷中的價值

李檸肖，鄺永衛，陳君耀，竇丹燕

(海南醫學院第二附屬醫院,海口570203)

甲狀腺結節大部分為良性病變，少部分為惡性癌變。甲狀腺的位置表淺，對于觸診檢查不滿意的甲狀腺結節，臨床常采用超聲診斷。常規超聲造影(CEUS)可通過增強模式和增強強度進行定性診斷，而CEUS定量技術可通過甲狀腺造影灌注的實時相關曲線參數實現定量分析，有利于提高臨床診斷效率[1]。目前，CEUS定量分析在消化道及腹腔惡性腫瘤的臨床診斷中應用廣泛，但在甲狀腺結節的性質鑒別上尚缺乏統一標準。結節病變組織病理復雜，CEUS時由于儀器的靈敏度及圖像分析技術差異可致結果差異。近年研究[2]發現，乙酰肝素酶(Hpa)、尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)與甲狀腺結節關系密切，其與甲狀腺惡性腫瘤的發生發展、侵襲轉移及預后有密切關系，可作為潛在新的腫瘤標志物。本研究通過分析甲狀腺結節患者臨床資料，研究CEUS定量分析聯合血清uPA、Hpa檢測在甲狀腺結節性質判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2016年12月于本院進行治療的300例甲狀腺結節患者，男185例、女115例，年齡24～77(48.92±6.13)歲。納入標準：①在本院進行甲狀腺結節穿刺活檢或手術切除的患者；②病理診斷符合WHO甲狀腺腫瘤組織學分類標準[3]；③在檢查前與患者及家屬談話，獲得知情同意書。排除標準：①同時并發其他惡性腫瘤的患者；②伴有心臟、肝臟、腎臟功能障礙患者；③甲狀腺微小癌患者；④對造影劑過敏的患者；⑤甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎；⑥術前進行過手術、放療、化療等治療的患者。納入的300例患者中176例經術前穿刺活檢證實，124例手術切除治療并于術后進行組織病理檢測證實。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 CEUS定量分析 采用Simens2000彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，設置探頭頻率為5～9 MHz。超聲造影劑為SonoVue(Bracco公司)。注入前使用5 mL生理鹽水振蕩混勻備用，患者采取平臥位，頭部后仰，充分暴露頸部前區，先行常規二維彩色多普勒超聲檢查，觀察甲狀腺結節的大小、位置、形態、包膜、邊界、是否鈣化等，做出CEUS初步診斷。使用雙幅顯示功能，將結節固定于能顯示結節及結節周圍部分的最大切面，抽1 mL備好的造影劑于肘部淺靜脈團注，隨后注入5 mL生理鹽水沖洗使造影劑進入血液循環，開啟計時器，連續觀察造影過程3 min，觀察期間囑患者保持平靜呼吸，避免吞咽，將造影圖像動態儲存至硬盤。造影結束后，使用Contrast Dynamic 分析軟件進行造影圖像定量分析，觀察比較結節的超聲造影增強模式，選取感興趣區域，進行結合時間-強度曲線定量分析。分析峰值強度(PD)、達峰時間(TTP)、平均渡越時間(MTT)。所有數據由兩名經驗豐富的醫師進行獨立分析，意見不一致時兩人進行分析討論最后給出統一結論。

1.3 血清uPA、Hpa檢測 于術前清晨空腹采集所有患者外周血5 mL，3 000 r/min離心10 min，去上清，-80 ℃保存。采用ELISA法檢測血清uPA、Hpa濃度，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，所有操作嚴格按照說明書進行。

2 結果

2.1 病理檢測結果 共324個結節，結節最大直徑0.3～4.1(1.96±0.64)cm。穿刺活檢和術后病理檢查結果證實良性甲狀腺結節患者220例共236個結節(良性組)，其中甲狀腺腺瘤122例，結節性甲狀腺腫86例，其他良性甲狀腺結節12例；惡性甲狀腺結節患者80例共88個結節(惡性組)，其中乳頭狀甲狀腺癌50例，濾泡性甲狀腺癌24例，其他類型甲狀腺癌6例。

2.2 二維彩色多普勒超聲檢測結果 良性組邊界清晰167個(70.76%)，不清晰69個(29.24%)；內部回聲均勻188個(79.66%)，不均勻48個(20.34%)；形態規則150個(63.56%)，不規則86個(36.44%)；有鈣化70個(29.66%)，無鈣化166個(70.34%)。惡性組邊界清晰25個(28.41%)，不清晰63個(71.59%)；內部回聲均勻32個(36.36%)，不均勻56個(63.64%)；形態規則23個(26.14%)，不規則65個(73.86%)；有鈣化46個(52.27%)，無鈣化42個(47.73%)。兩組腫塊邊界、內部回聲、形態和鈣化情況比較差異有統計學意義(P均<0.05)。惡性結節多表現為邊界不清晰、形態不規則，內部回聲不均勻；良性結節在常規超聲中多表現為邊界清晰、內部回聲均勻。

2.3 CEUS定量分析檢測結果 良性組和惡性組的時間-強度曲線中，PD、TTP和AUC差異有統計學意義(P均<0.05)，良性組和惡性組MTT比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組CEUS定量分析檢測結果比較

2.4 CEUS定量分析判斷結節性質的價值 88枚惡性甲狀腺結節，經超聲造影及定量分析確診70枚，誤診良性18枚；236枚良性甲狀腺結節，經超聲造影及定量分析確診211枚，誤診為惡性甲狀腺結節25枚。CEUS定量分析判斷結節性質的靈敏度為79.54%，特異度為89.41%，診斷準確率為80.25%。

2.5 兩組血清uPA、Hpa水平比較 良性組與惡性組血清uPA水平分別為(814.76±197.83)、(1 254.18±361.35)pg/mL，血清Hpa水平分別為(44.67±12.29)、(79.83±140.34)U/mL，兩組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.6 各指標檢測的診斷效能比較 繪制的ROC曲線見圖1。血清Hpa檢測的臨界值為56.24 U/mL，AUC為0.760；uPA單項檢測的臨界值為1 036.75 pg/mL，AUC為0.784。CEUS定量分析、Hpa、uPA聯合檢測的AUC為0.906，高于單項檢測(P均<0.05)。聯合檢測靈敏度為90.90%，高于單項檢測(P<0.05)；聯合檢測特異度為80.09%，與單項檢測比較差異無統計學意義(P>0.05)；CEUS定量分析、Hpa、uPA單項檢測與聯合檢測診斷效能比較見表2。

圖1 CEUS定量分析、Hpa、uPA單項檢測與聯合檢測診斷甲狀腺結節的ROC曲線表2 CEUS定量分析、Hpa、uPA單項檢測與聯合檢測診斷效能比較

指標AUC標準誤95%可信區間靈敏度 特異度CEUS定量分析0.8010.260.750～0.85279.54%(70/88)89.83%(212/236)Hpa0.7600.270.707～0.81273.86%(65/88)85.17%(201/236)uPA0.7840.280.728～0.84070.45%(62/88)86.86%(205/236)CEUS定量分析聯合Hpa、uPA0.9060.160.874～0.93890.90%(80/88)80.09%(189/236)

3 討論

甲狀腺結節的發病率居內分泌腺體腫瘤的第一位，近年呈上升趨勢[4]。大部分甲狀腺結節為良性結節，少部分為惡性腫瘤，且惡性腫瘤中80%為低度惡性，如甲狀腺乳頭狀癌，只有少部分為高度惡性的甲狀腺未分化癌，所以確定甲狀腺結節的性質是臨床治療關鍵[5]。超聲診斷已成為甲狀腺結節病變臨床首選影像學檢查方法，但各良惡性結節腫塊在不同增生時期，其常規二維超聲特征復雜多樣，具有一定的交叉和重疊性，且人為因素亦會影響其客觀性，術前準確診斷仍有一定難度。CEUS定量分析可通過造影結合時間-強度曲線來實現定量分析，提高診斷的準確率[6]。uPA和Hpa是近年來廣受關注的兩種新的腫瘤標志物，與惡性腫瘤的發生發展和轉移密切相關[7]。 本研究結果顯示，甲狀腺癌的二維超聲主要特點為形狀不規則、邊界不清晰、無完整包膜、邊緣不光整，可伴有微鈣化，實質性低回聲，其后方回聲衰減、無完整聲暈；良性結節多表現為邊界清晰、邊緣光滑，表現為囊性或實行結節，高回聲、回聲均勻，聲暈完整，二者表現差異有統計學意義。通過超聲造影的增強模式比較發現，惡性結節多表現為不均勻強化(慢進低增強、不均勻低增強)，良性結節多表現為均勻高增強或周邊環形高增強、快進低增強。時間-強度曲線定量分析發現，良性組和惡性組PD、TTP比較差異有統計學意義。原因是惡性腫瘤內部血管生長迅速，過快的惡性生長破壞正常組織結構，導致惡性結節內的血管走向雜亂無章，與原有血管不協調；與良性結節和周圍組織相比，惡性結節表現出不同的微血管密度，在增強模式上則表現為不均勻增強[8]。良性結節多為增生性病變，組織長期處于反復增生、修復過程，進而形成結節，膨脹性生長的瘤體會將正常血管往周邊推，形成周邊環狀血流，結節的血流狀態一般改變不大，較接近于正常組織，所以在增強模式上表現為周邊環形增強或均勻性增強[9]。本研究納入的良性結節多為甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫，這兩種結節血供豐富，瘤體對血管的破壞較少，所以造影劑進入更多，PD更大，表現為更大的時間-強度曲線下面積。

惡性甲狀腺腫瘤臨床比例較低，發病隱匿，不易察覺，大多在確診時可能已伴有不同程度轉移，據報道，20%～35%的甲狀腺癌患者死于癌細胞的擴散和轉移[10]。Hpa是哺乳動物體內的一種葡萄糖醛酸酯酶，是體內惟一能對乙酰肝素進行特異性識別和剪切的酶，廣泛存在于細胞膜和外基質中，參與腫瘤細胞的增殖分化、侵襲和轉移，一般在正常組織中不表達或低表達，在甲狀腺乳頭狀癌患者血清中呈高表達，對甲狀腺癌的診斷有指導意義[11]。uPA 是一種絲氨酸蛋白酶，屬于纖維蛋白溶解系統，由腫瘤細胞分泌，與腫瘤生長、浸潤和轉移有關，在諸多惡性腫瘤組織、血清、血漿中檢測到高表達[12]，Higashi等[13]發現，高活性的uPA主要由甲狀腺乳頭狀癌細胞分泌，因此認為uPA可作為甲狀腺癌檢測和治療的指標。李建業等[14]采用免疫組化檢測到uPA在分化型甲狀腺癌組織中表達，且與Hpa的表達呈正相關關系，認為Hpa和uPA參與甲狀腺癌的發生發展，且與腫瘤分化程度相關。研究發現，Hpa過表達會破壞體內乙酰肝素的平衡，破壞細胞外基質和基底膜的穩定性，損害細胞間質的屏障功能，加速腫瘤細胞的侵襲和轉移，促進腫瘤發展；同時細胞外基質的降解會導致腫瘤細胞外基質上uPA釋放，增強腫瘤細胞侵襲作用[13，15]。

本研究結果顯示，單項檢測的AUC在0.760～0.801，均有較高的診斷價值，同時單項檢測均有較好的特異度，但靈敏度仍有待提升；獲得血清Hpa、uPA的診斷臨界值分別為56.24 U/mL、1 036.75 pg/mL。李建業等[16]研究發現，Hpa、uPA兩者聯合檢測的AUC為0.812，顯著高于單項檢測，可預測淋巴結是否轉移。何穎等[17]發現，聯合檢測診斷甲狀腺癌的靈敏度和特異度分別是90.48%、84.75%。本研究以CEUS定量分析檢測結果為陽性，且同時血清uPA、Hpa中任意指標檢測陽性為聯合診斷陽性，聯合診斷AUC為0.906，靈敏度為90.90%，特異度為80.09%，診斷價值高。

綜上所述，CEUS定量分析聯合血清uPA、Hpa有助于判斷甲狀腺結節的性質。