PDF環結合CBL教學法應用于埋伏牙拔除的教學實踐探索

于鴻濱,黃月蘇,洪敏杰,張凌鵬,毛 瑞

(1.昆明市延安醫院，昆明醫科大學附屬延安醫院，云南 昆明 650051；2.云南省口腔醫院，昆明醫科大學附屬口腔醫院，云南 昆明 650031；3.麗江市人民醫院，昆明理工大學附屬麗江醫院，云南 麗江 674100；4.昆明醫科大學口腔醫學院，云南 昆明 650500)

醫學教育應該關注于醫師的自我學習能力，臨床思維能力及實踐操作能力。CBL教學模式目前廣泛應用于臨床實習教學中并取得成功，激發了實習醫師的臨床實踐積極性，明顯提高了實踐操作能力和自學能力[1]。為進一步提高臨床實習醫師的自我學習能力，臨床思維能力及實踐操作能力，我科在有針對性地開展以病例為引導的(Case-Based Learning，CBL)教學法進行臨床實習帶教的基礎上，引入柳傳志環(PDF環)結合CBL教學法應用于教學實踐中，現總結如下。

一、借鑒PDF環探索新的教學模式

1.PDF環。柳傳志環即“沙盤推演——執行——復盤”流程，簡稱為PDF環[2]。P 代表Preview，指沙盤；D 代表Do，指做的過程；F 代表FuPan，指復盤。PDF環相當于三次做同一件事情：沙盤推演有預案，執行是實際行動，復盤是事后重來。

2.復盤的內涵。復盤是由柳傳志首先引入到做事的過程之中。所謂復盤，就是在頭腦中對過去所做的事情重新“過”一遍，通過對過去的思維和行為進行回顧、反思和探究，實現能力的提升[2]。

復盤包括回顧、反思、探究、提升。回顧就是回顧過程，反思就是反思原因，探究就是探究規律，提升就是提升能力。回顧、反思、探究是復盤的動作，提升是復盤的結果。復盤的關鍵是推演，通過推演，復盤就不僅僅是對過去的復制呈現，而是可以對各種可能性進行探討。正是因為推演，將復盤與總結從本質上區別開來。

復盤通過發問，發現問題，找出原因，得到答案。

3.利用PDF環構建教學模式。解讀PDF環，將其三個環節一一對應于臨床實習帶教中：沙盤推演—術前討論擬定手術方案，是理論演練設計階段；執行—手術過程的具體步驟，是操作執行階段；復盤—術后回顧分析，是總結經驗提高能力階段。

二、PDF環結合CBL教學法具體應用

1.經典病例及具體案例的選擇。經典病例的選擇原則有三點[1]：一是病例的可及性即為牙槽外科常見病，并且能夠就同一病種提供不同病例，二是對此類病種具體操作方案和步驟能夠經得起循證醫學的檢驗，已經得到行業認同或成為常識性理論，三是操作技術在不斷更新和進步，符合醫學發展趨勢。

埋伏牙臨床較為常見，表現為多生牙、第三磨牙、其他牙位牙、異位牙等各種位置和軟硬組織埋伏等不同難度的阻生類型，能夠提供縱向、橫向不同角度對比的培訓案例，形成漸進式序列性的操作訓練模式。埋伏牙拔除術有著基本的操作原則和手術步驟，同時，不同患者的情況千差萬別，每位患者都有具體而個體化的治療方案。因此，選擇埋伏牙微創拔除術作為經典病例進行臨床實習帶教嘗試。具體案例均為我科就診患者，每一案例均包括完善的術前影像學資料、術前分析、詳細的手術操作記錄和術后討論。

2.復盤資料庫的構建。編訂《CBCT閱片分析要點》《CBCT診斷埋伏牙》《埋伏牙診斷分類標準》《埋伏牙拔牙風險分析》《埋伏牙微創拔除術操作流程圖》《埋伏牙微創拔除術操作要點》等操作理論教材，對所有實習醫師進行操作前培訓。制作《埋伏牙微創拔除術統計表》詳細記錄所有由實習醫師進行操作的病例，構建包括術前影像學資料、術前分析、手術操作、術后討論、PPD課件等內容以及相關的鏈接知識在內的復盤資料庫。復盤資料庫資料由第一作者負責組建、保管、更新及維護。

3.PDF環的應用。將PDF環的三個環節一一對應于臨床實習帶教中。(1)P：術前討論擬定手術方案，是理論演練設計階段。術前分析影像學資料、擬定手術方案、術前討論。對包括醫患溝通、風險告知、麻醉方式選擇、切口選擇設計、拔牙方式選擇、相關解剖知識和影像學資料在內的等術前準備情況是否完備需要實習醫師在頭腦中模擬回顧一遍。(2)D：手術過程的具體步驟，是操作執行階段。實習醫師作為帶教醫師的助手或作為術者參與具體手術操作，術后收集離體牙、記錄手術步驟。(3)F：術后回顧分析，是總結經驗提高能力階段。術后立即詳細記錄術前器械選擇準備是否充分合理、影像學資料分析情況、擬定手術操作方案、實際操作方案、手術時間、渦輪機分解牙體位置、手術切口方式、離體牙形態等具體信息。收集術后復盤相關資料并做好準備，其過程即是一次自我的及時復盤。

4.PDF環結合CBL(Case-Based Learning)教學法的教學模式。實習醫師制作PPD課件，對自己接觸的埋伏牙拔除手術具體個例，某個類型的操作方法和手術的某一步驟均可制作課件，在小組討論會上匯報，分別進行橫向、縱向、交叉復盤。由每位實習醫師作為主講人匯報自己參與的具體案例，其他人作為設問人進行各種可能性的提問，發表自己的看法與觀點，最后由帶教醫師作出總結點評及疑難解答。具體實施中要求每位實習醫師根據親自參與的病例制作PPD課件，作為主講人講課，講課采用“陳述—提問—解答”方式反復進行，主講人作為事件陳述人需要接受所有參與復盤人員的提問，并將PPD課件等復盤資料記錄存檔。

5.考核指標。采用調查問卷的形式讓參與PDF環結合CBL教學法進行操作培訓的實習醫學生對教學效果進行評價[3-4]，同時對PDF環結合CBL教學法教學組和傳統教學組實習醫師的出科成績進行比較。

6.結果。發放問卷45份，收回45份，有效回收率為100%(見表1)。

表1 實習醫師對PDF環結合CBL教學法的評價內容及結果

同時對90名實習醫師(PDF環結合CBL教學法教學組45名，傳統教學組45名)的出科成績進行比較(見表2)。

三、PDF環結合CBL教學法的價值意義

沙盤推演能夠啟發實習醫師結合臨床資料和所涉及的知識點進行思考和邏輯推理，引導實習醫師自我設計手術方案，最終確定治療方案并說明理由，激發學習積極性和創造性，培養臨床思維能力和邏輯思維能力。執行使實習醫師在具體操作中明白實踐是檢驗真理的惟一標準的哲學道理，對埋伏牙拔除產生理性認識，并對相關解剖結構及相關疾病發散思維。

表2 兩組實習醫師出科成績比較分)

復盤能夠使實習醫師再次模擬經歷手術過程，并且是更深入，更全面，更透徹的理解手術步驟，從而固化為埋伏牙拔除術的操作流程。實現從教會知識向教會學習方法轉變，讓實習醫師既能掌握共性的知識，又能夠辨別個性的選擇。臨床病例總是各有特性的，而相同病種總是存在共性的，通過復盤后的提升，實習醫師再次遇到相似病例，一旦遇到解剖變異，能夠知道應該從哪里入手，思考的方向和角度立即進行轉換，從而避免陷入思考的死胡同。

通過真實病例分析和小組學習討論會的形式進行復盤，再次強化了手術操作過程中的每一個細節，加深了參與人員對相關理論知識點的理解，其邏輯分析能力、臨床思維能力得到創造性的鍛煉，實踐操作技能得到質的提高，自我學習潛力得到有效激發。

牙槽外科具有專業性強，操作技術要求高的特點，通過系統化、規范化的培訓，能夠使實習醫師具有獨立診治各類復雜牙拔除術的能力。PDF環結合CBL教學法能夠提供標準化、程序化的固定培訓流程，可以廣泛應用于臨床實習帶教。