“器官系統”教學模式結合PBL在本科實習帶教中的應用

劉丹寧，樊繼山

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶 400014)

“以器官系統為中心”(Organ-system Based Learning，OBL)的整合課程模式最早在1993年愛丁堡世界醫學教育高峰會議推薦[1]。這一教學模式以人體器官系統為中心，強調根據臨床需要，綜合和重組醫學各學科知識，從而實現機能與形態、正常與異常、生理與病理等多種綜合，已為國內外多所知名醫學院校采納并制定了相應的的醫學教育改革課程[2]。“以問題為中心(Problem-Based Learning，PBL)”的教學模式，強調以問題為基礎的教學模式，實習學生在臨床學習中發現問題、討論問題、解決問題[3]。如何將這兩種教學模式有機結合，使學生以形成一個現代醫學整體概念，是目前醫學教學，特別是臨床實踐教學值得探討的問題。本研究針對臨床實習的本科實習學生進行OBL結合PBL教學模式以及傳統教學模式教學的對比研究，以期探討OBL結合PBL教學模式在本科實習教學中的應用效果。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

選擇2016.7-2017.7在我校附屬第二醫院及兒童醫院進行臨床實習的臨床醫學和臨床藥學本科生共50人作為研究對象，采取隨機數字表法分組的方式將其分為實驗組(OBL+PBL，n=25人)和對照組(傳統三級醫師查房教學組，n=25人)。性別差異：實驗組中男11人，女14人；對照組中男12人，女13人。實驗組平均年齡(22.04±0.64)歲，對照組平均年齡(22.11±0.68)歲，兩者無明顯統計學差異。兩組學生實習前均進行基礎理論掌握情況摸底考試，實驗組成績：(73.44± 5.63)分，對照組成績：(74.20±5.43)分，兩者對比無統計學差異。

(二)研究方法。

1.教學方法。實驗組采取OBL結合PBL教學查房模式：(1)查房前預定選取經典病例，給出與之相關的解剖、生理、病理、分子生物發病機制及診斷、治療相關的方向性問題，明確查房目的。(2)將學生分為2人一組，安排查相關文獻資料，拓展其辯證思維方向。(3)查房過程中，教師引導，鼓勵學生在分子、細胞、組織、器官和整個人體等不同層次以及個體、家庭、社會和種群等不同層面，深究病患的整體性和復雜性。(4)查房后討論，鼓勵學生提出并解決在探討中存在的問題，糾正理論及實踐操作的不足之處。并相互交流各自查閱的信息資源和思維方法。

對照組：采用傳統的三級醫師查房制度，以帶教老師講解為主，對疾病特點進行提問和解答，對實踐操作進行技術性講解和示范。

2.考核指標。參考相關文獻[4]并進行改進：(1)問卷調查。兩組學生均匿名進行教學方法滿意度問卷調查，包括掌握知識完整性，自主學習能力，教學方法滿意度，能否激發學習興趣，能否提高臨床思維能力等評分，分為非常滿意(4分)，滿意(3分)，一般(2分)和不滿意(1分)四個等級。(2)考試。實習前對兩組學生均進行基礎理論考試，以評價基礎理論掌握程度；實習后進行理論考試及實踐考試(即接診入院病人、詢問病史、體格檢查、輔助檢查、病歷書寫、疾病分析及擬定治療方案)。由主治醫師及以上醫師進行評分。

3.統計學方法。應用SPSS 19.0軟件進行分析，采用t檢驗，P<0.05則表示差異具有統計學意義。

二、結 果

(一)問卷調查結果。

實驗組在問卷調查成績均高于對照組，兩者比較具有統計學差異(P<0.05)(見表1)。

(二)理論考試結果。

實驗組理論考試成績與對照組相比(P>0.05)，無統計學差異；但是各組學員實習前后成績差異具有顯著性(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組問卷調查成績比較分)

注：*表示與對照組相比，P<0.05

表2 兩組理論考試成績比較分)

注：*表示與實習前相比，P<0.05

(三)實踐考試結果。

實驗組學員實踐考試總成績明顯高于對照組，兩者比較具有顯著性差異(P<0.05)，尤其是在疾病分析及擬定治療方案項得分差異最為明顯(P<0.01)(見表3)。

表3 兩組學員實踐考試成績比較分)

注：*表示與對照組相比，P<0.05;**表示與對照相比，P<0.01

三、討 論

“以器官系統為中心”的教學改革，在我校開始于2012年，經過近幾年的深入探索，取得了很大的成績[5]。該項改革從基礎到臨床全程貫通，進行了徹底的整合。

對于分界比較清楚的器官學科臨床醫學教學，也在深入思考，如何從傳統的教學模式向以“器官系統為中心”的教學模式改革。特別是在PBL教學改革取得一定成效的基礎上，嘗試了首先在臨床實習教學中將OBL于PBL相結合。參考香港大學醫學院“內外全科醫學是(MBBS)課程體系，即以系統為基礎的PBL教學模式[6]。通過使用“模擬問題”，鼓勵學生這種PBL結合“器官系統為中心”的教學模式，鼓勵學生在在分子、細胞、組織、器官和整個人體等不同層次以及個體、家庭、社會和種群等不同層面，深究病患的整體性和復雜性[7]。通過誘導學生系統思考，辯證論證，鍛煉了學生的批判思維能力鼓勵學生自主學習，培養了學生綜合分析和解決問題的能力。

本研究結果可以看出，將OBL與PBL相結合，能夠明顯提高學生的學習興趣，實驗組問卷調查在掌握知識完整性，自主學習能力，教學方法滿意度，激發學習興趣，臨床思維能力都明顯高于傳統教學的對照組。理論考試方面兩組無統計學差異(P>0.05)，考慮可能和考試出題方向有關，仍然沿襲傳統的考試方式，進行定義、基礎考試，結合實踐的病例分析考試較少。以后可以在考試試卷設計方面進行更多的改革，多加入臨床相關的筆試問題。在實踐操作考試中實驗組成績則明顯高于對照組(P<0.05)，尤其是在疾病分析及擬定治療方案項得分差異最為明顯，該項考核對學員的醫學綜合要求較高，因此更支持了OBL與PBL相結合的方式較傳統教學方式更能提高學員的綜合醫學素質的結論。本研究結果說明OBL結合PBL教學，在臨床實踐操作中能夠大大提高學員臨床實習的教學效果。

總之，將OBL與PBL相結合的教學模式，是一種適應臨床實習帶教的教學模式，能夠提高學生的綜合臨床實踐能力，提高學生的自覺性、主動性。如果推廣，有望培養出一批系統全面掌握基礎理論、專業知識扎實豐富并有能力提高醫療衛生服務水平的高層次臨床醫務人員。